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L'importanza crescente nella Medicina del Lavoro di questi quadri deriva sia dall'evidenza epidemiologica che dai risvolti medico-legali e preventivi oltre che ai continui miglioramenti nelle conoscenze fisiopatologiche e cliniche.

Gli allergeni professionali che possono indurre una sensibilizzazione sono costituiti sia dalle sostanze lavorate (sostanze di base, intermedi, catalizzatori, additivi, prodotti finali) che da impurit& agrave; in esse contenute (chimiche, batteriche, miceti, parassiti).

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La frequenza e l'intensità delle reazioni allergiche nelle popolazioni lavorative esposte dipendono da:

• Potere sensibilizzante dell'allergene
• Durata e intensità dell'esposizione
• Reattività immunologica dei soggetti esposti

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Le reazioni allergiche in causa nelle patologie professionali possono essere:

• Di tipo I, cioè prodotte da IgE; queste immunoglobuline si formano rapidamente in seguito all'esposizione agli antigeni specifici e, una volta adese ai recettori specifici cellulari (mastcellule e basofili) determinano il rilascio di mediatori chimici (istamina, chinine ecc.). Questo tipo di reazione, immediata, è in causa nella rinite e nell'asma allergico.
• Di tipo III, prodotte da anticorpi IgG precipitanti (precipitine) che formano con l'antigene dei complessi che escono dalla corrente ematica determinando infiltrati di granulociti che fagocitano i complessi stessi. La necrosi granulocitaria libera enzimi lisosomiali con danno tissutale e successiva liberazione di bradichinina. Viene inoltre attivato il sistema complementare che determina ulteriori danni cellulari e liberazione di istamina. Le reazioni di tipo III avvengono alcune ore dopo l'esposizione all'antigene e sono tipiche delle alveoliti allergiche.
• Di tipo IV, come nel caso delle sensibilizzazioni allergiche di tipo ritardato tipiche delle dermatiti da contatto.

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Rinite professionale

Definizione: La rinite professionale è una patologia infiammatoria a carico della mucosa nasale provocata da stimoli diversi connessi con l'ambiente di lavoro, con comparsa di un corteo sintomatologico dominato da starnutazione, ipersecrezione, ostruzione nasale e prurito.

Classificazione: Ancora oggi esistono delle difficoltà nel classificare le rinopatie poichè tutti i soggetti occasionalmente presentano sintomi di tipo rinitico. A volte quindi diventa difficile stabilire il confine tra uno stato normale e uno patologico.

A tal fine diventa utile un'attenta anamnesi con una valutazione dell'intensità, della durata e della frequenza dei sintomi riferiti.

Non esiste una classificazione universalmente riconosciuta, delle rinipatie; quella più utilizzata è di tipo clinico riportata nel seguente schema:

1. Riniti infettive
   • Virali
   • Batteriche
   • Sinusiti
   • Adenoiditi
   • Altri
2. Riniti non infettive
   • Allergiche
   • R.A. stagionali
   • R.A. perenni
3. Non allergiche
4. Fattori meccanici
   • Corpi estranei
   • Patologie del setto
   • Polipi
   • Tumori
5. Miscellanea
   • R. vasomotria
   • Medicamentosa
   • Atrofica

Le riniti professionali possono essere comprese in quelle non infettive, allergiche e non allergiche (vasomotorie).

Le forme croniche possono comunque complicarsi spesso in forme infettive: sinusiti e riniti batteriche.

Casi di rinopatie atrofiche possono essere associate a condizioni lavorative (lavoratori del legno) come anche patologie del setto nasale (esposizione professionale a cromo, nichel) e tumori dei seni paranasali (lavorazione del legno e del cuoio).

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Patogenesi: Le funzioni svolte dal naso sono frutto della sua particolare struttura anatomica e della sua complessa regolazione operata dal sistema nervoso centrale e periferico.

Tali funzioni possono essere riassunte in:

1. Riscaldamento, umidificazione e filtrazione dell'aria inspirata
2. Senso dell'olfatto
3. Ritenzione di vapore acqueo e di calore

La rinite non allergica è caratterizzata da aumentata attività riflessa e da iperreattività della mucosa. L'incapacità del naso ad adattarsi nella sue funzioni si rileva nei casi di rinite non allergica semplice; in altri casi si aggiunge ad essa anche un interessamento flogistico dominato da leucociti neutrofili e/o eosinofilia.

Nella forma allergica gli allergeni interagiscono con le IgE presenti sulla superficie dei mastociti che negli allergici sono sempre aumentati di numero ed hanno una labilità di membrana maggiore. La liberazione di istamina e di mediatori chimici provoca l'insorgenza dei sintomi tipici sia attraverso un'azione diretta sui recettori istaminici vascolari - che causano aumento della permeabilità vasale con edema -, sia attraverso la stimolazione dei nervi sensitivi responsabile della ipersecrezione e della starnutazione. La liberazione dei mediatori chimici - istamina, prostaglandine, chinine, leucotrieni fattori chemiotattici, etc. - è responsabile della "flogosi allergica", caratterizzata dalla presenza di eosinofili, che sostiene i sintomi tardivi della rinite allergica.

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Etiologia: Oltre agli asmogeni, che verranno trattati successivamente, capaci di provocare anche rinopatia, si segnala che numerosi stimoli, anche aspecifici (irritanti, microclima, polveri ecc.), possono determinare rinopatia.

In particolare sono più spesso segnalate in letteratura le sostanze maggiormente implicate nella patogenesi dei tumori professionali delle fosse nasali e paranasali (cromo, nichel, tannino, polveri di legno, formaldeide).

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Diagnosi: Per la diagnosi di rinite professionale si percorrono due fasi: la prima per approdare alla diagnosi di "malattia" e la seconda a quella etiologica. Innanzi tutto si valuta il nesso tra sintomi ed esposizione lavorativa orientando l'indagine verso l'ambiente e l'attività professionale.

Necessari sono quindi l'anamnesi, l'esame O.R.L., la documentazione del rapporto tra attività lavorativa e l'insorgenza dei sintomi. Utili sono a questo livello studi di iperreattività aspecifica delle vie respiratorie superiori ed inferiori.

La seconda fase invece è caratterizzata dalla identificazione della sostanza specifica responsabile della sintomatologia e della reattività nasale. Tuttavia le tecniche diagnostiche sono ancora imperfette sia per le forme immunologiche (mancata standardizzazione degli estratti dei test cutanei, poca affidabilità dei test "in vitro") sia per quelle irritative e vasomotorie. Una certa importanza viene attribuita all'esame citologico del secreto nasale in quanto il riscontro di eosinofili in periodo sintomatico e lavorativo è un criterio sufficiente per la diagnosi di "rinite da ipersensibilità specifica professionalie".

Molta importanza viene attribuita anche al test di provocazione nasale con " scoring" sintomatologico (conta degli sternuti, valutazione della rinorrea, dell'ostruzione basale, del prurito nasale, dei sintomi congiuntivali, esame della mucosa nasale), completato (ove possibile) con rinomanometria o pletismografo.

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Asma bronchiale professionale

Definizione: L'asma bronchiale professionale (ABP), secondo la definizione parzialmente modificata della American Thoracic Society, è una malattia cronica, caratterizzata da iperreattività tracheobronchiale a stimoli diversi connessi all'ambiente di lavoro, che si manifesta con broncoostruzione diffusa e parossistica, almeno parzialmente reversibile in maniera spontanea od in risposta a terapia.

: I dati epidemiologici relativi all'asma professionale sono scarsi e spesso riferiti a studi costituiti da un piccolo numero di soggetti esposti. Alcuni dati relativi al rischio relativo di asma professionale allergico sono riportati in tabella n.1; si ritiene che in Italia il 15% di tutti i casi di asma siano da ricondurre ad eziologie professionali e tra queste la principale è sicuramente quella da isocianati.

Meccanismi patogenetici: L'ABP può essere scatenata da stimoli che agiscono con meccanismi diversi spesso tra loro combinati: immunologico, irritativo o farmacologico.

I principali meccanismi patogenetici in questione, risulta opportuno soffermarsi su ognuno di questi.

• Meccanismo immunologico
  • sensibilizzazione ad allergeni o antigeni completi
  • sensibilizzazione ad antigeni incompleti o apteni
• Meccanismo farmacologico e/o tossicologico
  • risposta all'istamina o sostanze istaminosimili
  • risposta all'acetilcolina, metacolina
  • risposta ai betabloccanti
  • risposta ad anticolinesterasici
• Meccanismo irritativo
• Meccanismi fisici
• Meccanismi combinati e/o complessi

Per quanto riguarda il meccanismo immunologico le sostanze che inducono la produzione di immunoglobuline possono agire sia come antigeni completi, in questo caso da soli possono indurre una sensibilizzazione una volta penetrati nell'organismo; oppure da antigeni incompleti, e questo accade per molecole piccole o di origine non proteica, che per indurre una sensibilizzazione si devono legare nell'organismo a dei carrier - costituiti spesso da proteine - che ne aumentino il volume e la complessità antigenica.

Una volta che si sia realizzata la sensibilizzazione sarà sufficiente l'esposizione al solo antigene per scatenare la crisi. Gli anticorpi coinvolti in questa reazione, che di solito è di Tipo I, sono le IgE e le STS-IgG.

Le IgE prodotte si legano con la porzione Fc ai recettori presenti sulla superficie dei mastociti; quando l'allergene si unisce a ponte su due IgE esse provocano una distorsione della membrana del mastocita che facilita l'entrata degli ioni calcio ed il rilascio di tutti i mediatori chimici.

I mediatori chimici possono essere distinti in mediatori granulo-associati (preformati nei granuli) e mediatori membrano-derivati (neoformati).

• Mediatori granulo-associati
  • istamina
  • fattori chemiotattici per neutrofili (NCF-A) e per eosinofili (ECF-A)
  • enzimi: callicreina, chimasi, triptasi, arilsulfatasi, etc.
  • idrolasi
  • proteoglicani: eparina, condroitinsolfato, dermatansolfato
• Mediatori membrano derivati
  • fattore attivante piastrinico (PAF/AGEPC)
  • derivati del metabolismo dell'acido arachidonico: prostaglandine e leucotrieni

L'istamina svolge la sua azione sui bronchi provocando la contrazione della muscolatura liscia e quindi lo spasmo, sui piccoli vasi determinandone la dilatazione ed un aumento di permeabilità; la callicreina libera, attraverso la dissociazione del fattore XII, la bradichinina dal chininogeno che ha un'azione simile all'istamina.

Gli anticorpi IgG-STS (Short-Term Sensitizing) appartengono alla sottoclasse IgG4, la loro caratteristica principale è costituita dalla breve durata (2-6 ore) del legame con i recettori dei mastociti e dei basofili; il loro ruolo non è ancora ben definito in quanto in alcuni casi tendono ad esaltare l'azione delle IgE, mentre in altri tendono a competere con esse per il legame ai mastociti.

Il meccanismo farmacologico agisce sui recettori presenti sulle cellule muscolari lisce. La fibra muscolare liscia presenta recettori di tipo: alfa-adrenergico, beta-adrenergico, colinergico, istaminico, della bradichinina, dei leucotrieni, prostaglandinico.

Dell'istamina abbiamo già parlato, la stimolazione alfa adrenergica è in generale eccitatoria provocando contrazione al contrario di quella beta-adrenergica specialmente beta2 che è inibitoria e quindi broncodilatante.

L'acetilcolina stimola i recettori colinergici che causano contrazione della muscolatura liscia, ipersecrezione ghiandolare, dilatazione dei vasi sanguigni.

L'inalazione di molte polveri e fumi irritanti può provocare l'asma bronchiale. Solitamente il fumo di tabacco è il più frequente agente irritante anche se i solventi presenti nei diluenti delle vernici, l'inchiostro da stampa ed i gas di scarico causano spesso sintomi.

Sono stati studiati anche noti componenti dell'aria inquinata come il biossido di zolfo e l'ozono.

In questi casi il broncospasmo sarebbe provocato da stimoli non specifici che agiscono sui recettori irrritativi della tosse, localizzati nell'albero tracheobronchiale a livello sottoepiteliale: gli impulsi generati da tali stimolazioni sono trasportati da fibre vagali afferenti e larco diastaltico si completa attraverso le fibre vagali efferenti che innervano la muscolatura bronchiale e promuovono la broncocostrizione.

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Fisiopatologia: I disturbi respiratori dovuti agli agenti sensibilizzanti ed irritanti sono caratterizzati da:

1. Una ostruzione acuta reversibile delle vie respiratorie causata da una bronco-costrizione, un edema o una imfiammazione
2. Una secrezione mucosa provocata dall'esposizione agli agenti in questione

L'ostruzione bronchiale durante una crisi d'asma è realizzata dalla contrazione della muscolatura liscia bronchiale, dalla ipertrofia della stessa nelle forme ricorrenti e di vecchia data, dalla costituzione di tappi di muco molto denso e biancastro, dall'edema e dall'infiammazione.

Nelle crisi rapidamente reversibili lo spasmo muscolare è la causa predominante dell'ostruzione, mentre i tappi mucosi e l'infiammazione hanno un ruolo sempre più importante nell'asma grave e persistente.

Durante una crisi l'ostruzione delle vie respiratorie rende necessario un notevole aumento della pressione endoalveolare durante l'espirazione, per cui il solo ritorno elastico dell'alveolo è insufficiente per espellere l'aria essendo necessario anche l'intervento dei muscoli espiratori; ne consegue che la pressione esercitata sulle pareti bronchiali aumenta, le vie aeree si chiudono durante l'espirazione e l'aria rimane intrappolata negli alveoli. Tutto ciò comporta la riduzione di velocità di flusso espiratorio, con conseguente espirazione prolungata e con volumi residui polmonari aumentati. L'espansione del torace, realizzata dai muscoli respiratori ordinari e accessori viene trasmessa alla parete bronchiale, essa tende a compensare la stenosi respiratoria a spese di un aumento del lavoro respiratorio, di una riduzione dell'efficacia della tosse, e di una notevole dispnea e tachipnea. Un'altra importante e costante caratteristica dell'asma è l'ipossiemia causata da uno squilibrio tra ventilazione e perfusione. Inoltre, nell'asma molto grave, con insufficienza respiratoria ed ipoventilazione alveolare, la PaCO2 è elevata e provoca acidosi respiratoria acuta non metabolicamente compensabile dalla ritenzione renale di bicarbonato.

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Etiologia professionale: Gli agenti riconosciuti asmogeni reperibili sui luoghi di lavoro sono molti e il loro numero continua ad aumentare sia perchè nei cicli lavorativi vengono impiegate sempre nuove sostanze per rispondere alle esigenze del mercato, sia per i progressi ottenuti dalla ricerca nel campo della Medicina del Lavoro.

Le persone più esposte sono quelle che lavorano nei seguenti campi:

• Manipolazione dei semi e cereali (personale addetto ai silos, mugnai, fornai)
• Stoccaggio dei semi (esposizione agli acari)
• Manipolazione dei semi di ricino o di caffè
• Setacciatura e imballaggio del tè
• Lavorazione del legno
• Segheria
• Arredamento
• Lavori in tipografie
• Manipolazione di animali da laboratorio
• Fabbricazione di enzimi per detersivi
• Raffinazione del platino (più raramente cromaggio o nichelaggio)
• Industrie farmaceutiche e chimiche
• Fabbricazione delle spugne di poliuretano a partire da isocianati
• Imbiancature e materiale isolante
• Imballaggio della carne, sotto pellicola retrattabile (emanazione di cloruro di polivinile)
• Servizi sanitari

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Diagnosi: Il percorso diagnostico si basa su due fasi, diagnosi di malattia e diagnosi etiologica.

Durante la prima fase dovrà essere seguito un iter diagnostico che passa attraverso una attenta anamnesi clinica e lavorativa, le prove di funzionalità respiratoria, il test di provocazione bronchiale aspecifico per giungere alla diagnosi di malattia di asma; in presenza di una broncoostruzione non completamente reversibile coi broncodilatatori, il paziente può essere rivalutato dopo un ciclo di trattamento con steroidi, attuato allo scopo di eliminare la componente flogistica eventualmente responsabile di una quota dell'ostruzione.

Durante la seconda fase si procede poi alla diagnosi eziologia grazie ad un accertamento sull'esposizione, test di provocazione bronchiale specifico, ricerca delle IgE specifiche per allergeni professionali, test cutanei per allergeni professionali.

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Prognosi: Nella maggioranza dei soggetti, i sintomi cessano con l'esposizione, ma in alcuni casi l'asma può persistere dopo la fine del contatto professionale con l'agente eziologico. Quindi, bisogna pensare alla possibilità di un contatto persistente con un agente presente nell'ambiente, ad una irritazione non specifica oppure ad una sensibilità incrociata ad altri allergeni non professionali.

Se dopo il primo attacco d'asma, il paziente non viene sottratto all'esposizione, ci si può aspettare ad una aggravamento progressiva dei sintomi asmatici e ad un deterioramento della funzione polmonare. Questo pone naturalmente notevoli problemi al medico competente in sede di definizione del giudizio di idoneità alla mansione specifica.