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richiesta dati di anamnsi al MMG

Inserito da
carlpam
Data
25/02/2015
Categoria
Modulistica
Formato
File in formato .pdf
Peso
56,44 Kb

Descrizione

AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE di fiducia del/la Sig/ra …........................................................................................................suo Assistito
Dott./ssa ….................................................................................................................................................................. ( ….......................................................................................... )
Gentile Collega
Ti invio questo questionario, sotto segreto professionale, non volendo sottrarre tempo al tuo lavoro, tramite il Tuo Assistito : Ti segnalo quanto ho rilevato e TE NE CHIEDO LA CONFERMA o la eventuale variazione per migliorare l'anamnesi in sede di visita periodica, che svolgo in Azienda quale Medico Competente (del Lavoro). Trattasi di una indicazione INAIL a beneficio del Tuo Assistito e della sua azienda .
Ti ringrazio per la collaborazione
ANAMNESI FAMILIARE
Diabete  ipertensione malattie allergiche 
tubercolosi  tumori altro  negativa Confermo 
variazione ..............................................................


….............................................................................................
ANAMNESI FISIOLOGICA
nascita e sviluppo normale e regolare  irregolare 
stato civile.(Ce Nu Con Sep. Div Ve ) figli ….... gravid........
ciclo ormonale ir/regolare / menopausa 
alvo diuresi ir/regolare militare si  no  non obbligo 
Fuma no  si  n°.......… sonno norm /irr ….................
Vino birra alcool ai pastispesso  raro  weekend  mai 
Vacc.AntiT/ciclo base reg. 
titolo studio: elem medio  qualifica prof diploma  laurea 
…................................................................................................................................................................................................................... Confermo 
variazione ...............................................................







….............................................................................................
ANAMNESI PATOLOGICA
ricoveri ospedalieri si no  per ...........................................................................................................


…................................................................................................................................................................................................................. Confermo 
variazione ...............................................................

….............................................................................................
alterazioni muscolo-scheletrici …...............................................................................
malattie del cuore e polmone ….................................................................................
ipertensione …...................................................................................................................................

malattie del sistema nervoso ( epilessia …...... ) …............................
diabete …................................................................................................................................................
traumi …..................................................................................................................................................
interventi chirurgici importanti …..............................................................................
incidenti ed infortuni (lavorativi/ extra lavorativi ed esiti )
invalidità riconosciute [I.CIV INPS INAIL  ASS.PRIV 
…..........................................................................................................................................................................farmaci e altre cure .................................................................................................................. Si  no 
Si  no 
Si  no 
Si  no 
Si  no 
Si  no 
Si  no 
Si  no 


…................................. Confermo 
variazione ..............................................................














….............................................................................................

Il MEDICO
di MEDICINA GENERALE …...........................................................................................
Dr
Medico competente Azienda
…...............................................................................

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