MedicoCompetente.it

Johnandrew

Provenienza

Roma

Professione

Medico del Lavoro

Messaggi

7

• Re: Radiodermite da esposizione
• (31/05/2007 23:28)

Intanto per definizione le radiodermiti croniche professionali sono quadri, variabili in gravità, di detrimento delle strutture dermo-epidermiche e del microcircolo distrettuale fondatamente attribuibili, per criteri medico-legali di tipo qualitativo, quantitativo e modale, all’esposizione alle radiazioni ionizzanti. I limiti di dose raccomandati dalle organizzazioni internazionali e recepiti nell’attuale legislazione garantiscono ampiamente dalla comparsa di tali effetti, tanto che questi quadri non si osservano quasi più. In passato veniva segnalata infatti un’alta prevalenza di queste patologie professionali fra medici radiologi e medici ortopedici, in relazione certamente alla occasione di esporre frequentemente le mani in prossimità del fascio primario in particolari condizioni lavorative, ma anche in relazione alla sottostima del rischio o alla tardiva presa di coscienza di esso. Dalla mia esperienza mi sento di risponderti quanto segue:

1) E’ effettivamente una radiodermite o trattasi di dermatosi affine ?
2) Le lesioni radiodermitiche non sono di solito simmetriche, ma prevalenti nel distretto che di solito e’ più esposto alle radiazioni, cerca quindi di raccogliere informazioni piu’ detta gliate sulla mansione svolta dal lavoratore (per “operatore sanitario” io posso intendere qualsiasi cosa) e sul particolare utilizzo della mano colpita.
3) Le radiodermiti, soprattutto nelle forme più gravi, non si presentano come lesioni isolate ma quasi sempre fanno parte di un quadro clinico e sintomatologico sufficientemente patognomonico per una diagnosi etiologica. Ad es. controlla se vi e’ concomitanza di alterazioni ematologiche o del cristallino.
4) I dati dosimetrici reperibili in questi casi sono spesso carenti perche’ ottenuti con “film-badges” e non con strumenti idonei a valutare una esposizione distrettuale (anello o braccialetto dosimetrico).
5) Cerca di quantificare il ruolo di altri fattori di rischio lavorativo per l’apparato tegumentario (detergenti, disinfettanti, ecc…) e di rischio extralavorativo per l’apparato vascolare (età, fumo di sigaretta, stati dislipidemici, diabete, ecc…).

Gabriele Campurra

Provenienza

Roma

Professione

Medico del Lavoro Competente

Messaggi

507

• Re: Radiodermite da esposizione
• (08/06/2007 06:36)

Scusate: MA LA DOSIMETRIA???? Intanto si parte da questa. Non aveva il dosimetro per le mani, bene, forse l'EQ non l'ha ritenuto giustamente necessario perchè non esponeva le mani sotto il fascio. Come era classificato, A o B? ritengo B in quanto lo visiti tu che non sei Medico Autorizzato. Poi: seria anamnesi lavorativa, che lavoro svolgeva in Sala operatoria? si trattava di Radiologia interventistica? e comunque anche in questo caso l'esposizione delle mani riguarda solo gli operatori.
Mi spiace per Johnandrew, ma le radiodermiti da RI possono tranquillamente presentarsi isolate in quanto il corpo intero è protetto e più distante dal fascio, mentre le mani devono per forza stare sotto al fascio (ovviamente sempre e solo radiologia interventistica: PTCA, embolizzazioni, radiointerventi cardiaci in genere e, un po' meno, ortopedia, ecc.). Nella mia esperienza, per gli interventisti vedo: 10 mSv di dose efficace (corpo intero per i non addetti) e 150 - 200 mSv di dose equivalente alle mani. Mi parli poi della cataratta? ma se è un danno deterministico (o tissutale come si dirà dopo l'ICRP 2007) dovuto ad alte dosi al cristallino?? Anche nella Pubblicazione ICRP n° 85 (vol. 30, n. 2, 2000) dedicata appunto alla radiologia interventistica, è citato un caso di cataratta ed è riportato proprio come anomalia dovuta ad apparecchiature obsolete. Alterazioni ematologiche? Cosa intendi: danni stocastici? E allora calcoliamo la PC (Probability of Causation, accettata ovunque). O forse alterazioni ematologiche deterministiche per alte dosi? Cioè MOLTO SUPERIORI ai limiti di legge, ce ne sarebbe traccia. Avremmo una importante dose efficace al corpo intero, contestualmente ad un'alta dose equivalente alle mani!
Per Giovanitasca: mi dici di aver avviato la valutazione ..... Es. ematochimici, ma perché non li facevi in visita periodica, e comunque cosa ti aspetti di trovare, senza una vera esposizione? E una visita oculistica in preventiva l'hai fatta? Sapessi quante opacità congenite...
Basta ora mi fermo, ma leggendo , non mi potevo stare zitto.
Forse sarà bene aprire un forum su "Sorveglianza medica per i lavoratori esposti di Categoria B, affidata ai MC"
Cordialmente, Gab

"Studia prima la scienza, e poi seguita la pratica, nata da essa scienza. Quelli che s'innamoran di pratica senza scienza son come 'l nocchier ch'entra in navilio senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"
LEONARDO DA VINCI

maxmd

Provenienza

Ancona

Professione

Medico del Lavoro

Messaggi

329

• Re: Radiodermite da esposizione
• (08/06/2007 12:51)

Gabriele Campurra il 08/06/2007 06:36 ha scritto:
Scusate: MA LA DOSIMETRIA???? Intanto si parte da questa. Non aveva il dosimetro per le mani, bene, forse l'EQ non l'ha ritenuto giustamente necessario perchè non esponeva le mani sotto il fascio. Come era classificato, A o B? ritengo B in quanto lo visiti tu che non sei Medico Autorizzato. Poi: seria anamnesi lavorativa, che lavoro svolgeva in Sala operatoria? si trattava di Radiologia interventistica? e comunque anche in questo caso l'esposizione delle mani riguarda solo gli operatori.
Mi spiace per Johnandrew, ma le radiodermiti da RI possono tranquillamente presentarsi isolate in quanto il corpo intero è protetto e più distante dal fascio, mentre le mani devono per forza stare sotto al fascio (ovviamente sempre e solo radiologia interventistica: PTCA, embolizzazioni, radiointerventi cardiaci in genere e, un po' meno, ortopedia, ecc.). Nella mia esperienza, per gli interventisti vedo: 10 mSv di dose efficace (corpo intero per i non addetti) e 150 - 200 mSv di dose equivalente alle mani. Mi parli poi della cataratta? ma se è un danno deterministico (o tissutale come si dirà dopo l'ICRP 2007) dovuto ad alte dosi al cristallino?? Anche nella Pubblicazione ICRP n° 85 (vol. 30, n. 2, 2000) dedicata appunto alla radiologia interventistica, è citato un caso di cataratta ed è riportato proprio come anomalia dovuta ad apparecchiature obsolete. Alterazioni ematologiche? Cosa intendi: danni stocastici? E allora calcoliamo la PC (Probability of Causation, accettata ovunque). O forse alterazioni ematologiche deterministiche per alte dosi? Cioè MOLTO SUPERIORI ai limiti di legge, ce ne sarebbe traccia. Avremmo una importante dose efficace al corpo intero, contestualmente ad un'alta dose equivalente alle mani!
Per Giovanitasca: mi dici di aver avviato la valutazione ..... Es. ematochimici, ma perché non li facevi in visita periodica, e comunque cosa ti aspetti di trovare, senza una vera esposizione? E una visita oculistica in preventiva l'hai fatta? Sapessi quante opacità congenite...
Basta ora mi fermo, ma leggendo , non mi potevo stare zitto.
Forse sarà bene aprire un forum su "Sorveglianza medica per i lavoratori esposti di Categoria B, affidata ai MC"
Cordialmente, Gab

...concordo con campurra, del quale ho recentemente apprezzato l'intervento al convegno di tolentino, per quanto riguarda il contenuto della sua risposta, un po' meno per il tono che mi è sembrato -mi posso sbagliare- un po' troppo agressivo, sicuramnete frutto della sua lunga espesrienza di MA.
voglio solo aggiungere che il decreto 27 aprile 2004 considera le radiodermiti "malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità" e per le quali è obbligatoria la denuncia, Lista I.2,07 Codice I.58. Quindi per quanto riguarda gli adempimenti, sono dettati dalla norma.
per quanto rigurda i protocolli sanitari, consiglio sempre di rifarsi a quelli proposti dall'AIRM, sia per le preventive che per le periodiche (...idem per il tariffario...)
cordialità.

Johnandrew

Provenienza

Roma

Professione

Medico del Lavoro

Messaggi

7

• Re: Radiodermite da esposizione
• (08/06/2007 20:05)

Consiglio a Campurra di leggere attentamente il testo (sarebbe buona norma in generale prima di qualsiasi tipo di replica). Non mi risulta di aver detto che tutte le radiodermiti si associano necessariamente ad alterazioni ematologiche o del cristallino, ma di aver fatto riferimento alle forme più gravi. Credo che vi sia una bella differenza, o sbaglio ? Se la lettura del testo non e’ stata agevole, mi auguro che per lo meno lo sia quella di un mio lavoro sulle radiodermiti professionali: G Ital Med Lav Erg 2002; 24:3, 221-222.
Per gli aspetti radioprotezionistici concordo vivamente con l’ “esperto”.

Buona lettura

Gabriele Campurra

Provenienza

Roma

Professione

Medico del Lavoro Competente

Messaggi

507

• Re: Radiodermite da esposizione
• (09/06/2007 09:06)

Caro Giannandrea, il testo l'ho letto con attenzione e più volte (non credo di aver bisogno di dotti consigli), per questo ho voluto rispondere. Tu citi: "3) Le radiodermiti, soprattutto nelle forme più gravi, non si presentano come lesioni isolate ma quasi sempre fanno parte di un quadro clinico e sintomatologico sufficientemente patognomonico per una diagnosi etiologica. Ad es. controlla se vi e’ concomitanza di alterazioni ematologiche o del cristallino."
Intanto con quel "soprattutto" non escludi le forme più lievi, ma ti posso assicurare che l'associazione con "alterazioni ematologiche o del cristallino" è, almeno da svariati decenni, rarissima anche per esposizioni più elevate delle mani.
Intanto per il cristallino cito:
Soglie di dose per danni deterministici dell’apparato visivo (ICRP 41)

ESPOSIZIONE ACUTA: OPACITA’ APPENA OSSERVABILI: 0,5-2,0 Gy
DEFICIT VISIVO (CATARATTA): 5,0 Gy

ESPOSIZIONI FORTEMENTE FRAZIONATE O PROTATTE:
OPACITA’ APPENA OSSERVABILI: 5,0 Gy
DEFICIT VISIVO (CATARATTA): > 8,0 Gy

ESPOSIZIONI FORTEMENTE FRAZIONATE E PROTRATTE PER MOLTI ANNI:
OPACITA’ APPENA OSSERVABILI: > 0,1 Gy/y
DEFICIT VISIVO (CATARATTA): > 0,15 Gy/y

La depressione dell'emopoiesi si osserva per dosi acute >0,5 Gy o per esposizione protratta per molti anni >0,4 Gy/y mentre la soglia per la sindrome ematologica da panirradiazione acuta è di 1 Gy.
Come vedi si tratta di dosi notevolmente elevate e intese, per il cristallino, come dose all'organo; sono quindi, con le tecniche interventistiche attuali, pressoché impossibili a meno di non avere utilizzato, come operatore, apparecchiature estremamente antiquate e in modo assolutamente improprio.
Si tratta tra l'altro di dosi tali che avrebbero comportato una serie di denunce e adempimenti vari che avrebbero lasciato sicura traccia, oltre a varie ispezioni, sanzioni, ecc.
Diverso è ovviamente il discorso per i danni stocastici, soprattutto ammettendo la (contestatissima) ipotesi lineare senza soglia. Ma in questo caso dovremmo fare un serio ragionamento con la PC e valutare innanzitutto la dose efficace per ogni anno di esposizione, ricordando, tra l'altro, che l'esposizione al fondo naturale di radiazioni può raggiungere in Italia anche i 3,5 mSv/y.
Ti ringrazio per concordare con me per gli aspetti radioprotezionistici, me se è proprio di questo che stiamo parlando?
Ammetto di essere stato troppo aggressivo, sono un impulsivo, ma certe affermazioni possono anche innescare degli errati e deleteri contenziosi medico legali che non possono che danneggiare una seria radioprotezione.
La risposta da dare al collega Mendolia poteva essere più semplice e immadiata: 1) Classificazione: se il lavoratore è di Categoria B (ne sono certo in quanto non visitato da un MA) e la classificazione è corretta non è ipotizzabile una esposizione elevata; comunque 2) conoscere la dosimetria relativa a tutta la vita lavorativa e se la stessa è nei limiti è automaticamente escluso il nesso di causa per la radiodermite; 3)anamnesi lavorativa: esponeva le mani sotto il fascio? in caso negativo: fine del discorso.
Ho letto il lavoro di Giannandrea, sarebbe interessante oltre ai dati in tabella, conoscere le dosi e i singoli anni delle denunce: una denuncia del 1969 riguarda metodi di lavoro e coscienza radioprotezionistica ben diversi da quelli del 1999. Infine anche sapere quali erano le alterazioni ematologiche e del cristallino associate; anche per esse e stata riconosciuta una malattia professionale? Il nesso causale riconosciuto è ancora valido con le conoscenze attuali? (conosco un caso, di tanti anni or sono, in cui una Sclerosi multipla è stata riconosciuta come radioindotta con una dose di 70 mSv ricevuta in moltissimi anni!) Inoltre, per stessa ammissione degli Autori, esistono notevoli fattori di confondimento non quantificabili (altri rischi lavorativi ed extralavorativi), quindi considerando il anche numero limitato dei casi i dati esposti hanno una bassa potenza statistica.

Forse continuo ad essere "aggressivo", ma in un sito scientifico e rispondendo ad una richiesta di aiuto di un Collega, bisogna essere precisi.

Cordialmente, Gab

"Studia prima la scienza, e poi seguita la pratica, nata da essa scienza. Quelli che s'innamoran di pratica senza scienza son come 'l nocchier ch'entra in navilio senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"
LEONARDO DA VINCI