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• TB latente (LTB) e QUANTIFERONTB-GOLD
• (29/01/2009 23:19)

La tubercolosi e' tornata ad essere un problema globale nei Paesi occidentali, a causa sia dei flussi migratori provenienti dai Paesi in via di sviluppo, sia dell'aumento delle terapie immunodepressive.

Molto pericolosa, perche' di diagnosi difficile, e' l'infezione tubercolare latente legata, cioe', a una condizione di quiescenza del microbatterio tubercolare che puo' successivamente svilupparsi causando la malattia attiva.
Il problema si pone anche a noi mc nel momento in cui attuiamo il primo inserimento di lavoratori provenienti da aree ad alta prevalenza di TB o il reinserimento dopo lunghe permanenze nei paesi di origine.
Un moltiplicatore di rischio d'infezione è rappresentato dal fatto che spesso i lavoratori immigrati recentemente vivono in condizioni di igiene abitativa scadente e in affollamento abitativo in abitazioni malsane , fattori questi che facilitano la trasmissione della infezione.
Poichè è reso disponibile dal mercato un test ematico efficace che non risente della pregressa vaccinazione con BCG, credo possa essere considerato favorevolmente uno screening in fase d'assunzione qualora se ne individui l'utilità, anche se non è nostra stretta competenza.
Fattore avvalorante la proposta può essere sia il fatto che i neoimmigrati non hanno in genere una assistenza sanitaria continua (medico di base) e fanno piuttosto ricorso al PS per eventuali patologie emergenti e il fatto non trascurabile che la diagnosi di TB è ben altro che facile.
Il QuantiFERON-TB Gold IT è un test che misura le risposte immuni cellulo-mediate (CMI) agli antigeni peptidici che simulano le proteine micobatteriche. Tali proteine -ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 (p4) - sono assenti in tutti i ceppi di BCG e nella maggior parte dei micobatteri non tubercolari, ad eccezione di M. kansasii, M. szulgai e M. marinum.1
In genere, il sangue dei soggetti infetti da organismi del complesso M. tuberculosis contiene linfociti in grado di riconoscere questi e altri antigeni micobatterici. Il processo di riconoscimento comporta la generazione e secrezione di citochina, IFN-γ. La rilevazione e conseguente quantificazione di IFN-γ costituisce il principio del presente test.
Gli antigeni utilizzati nel test QuantiFERON®-TB Gold IT sono un cocktail peptidico che simula le proteine ESAT-6, CFP-10 e TB7.7(p4). Numerosi studi hanno dimostrato che tali antigeni peptidici stimolano le risposte IFN-γ nelle cellule T di individui affetti da M.tuberculosis, ma in genere non di soggetti non infetti, o vaccinati con BCG, che non presentano malattia tubercolare o che non sono a rischio di LTBI.1-6,8-24 Tuttavia,trattamenti medici o condizioni che alterano la funzionalità immunitaria possono potenzialmente ridurre le risposte IFN-γ. I pazienti affetti da altre infezioni micobatteriche possono reagire anche alle proteine ESAT-6, CFP-10 e TB7.7(p4) poiché
i geni che le codificano sono presenti in M. kansasii, M. szulgai e M. marinum.1,17
QuantiFERON-TB Gold IT è sia un test per la LTBI che un ausilio utile nella diagnosi dell'infezione da M. tuberculosis complex in pazienti malati. Un risultato positivo avvalora la diagnosi di malattia tubercolare, anche se le infezioni provocate da altri micobatteri (ad es. M. kansasii) possono anch'esse indurre positività.
TCam

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alessiaRN

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• Re: TB latente (LTB) e QUANTIFERONTB-GOLD
• (30/01/2009 20:28)

Ciao a tutti!Dalla letteratura il QFT risulta essere più specifico, non risentendo della pregressa vaccinazione col BCG e soprattutto ha una solida valenza medico-legale (è un referto di lab!)che la soggettiva lettura della Mantoux non ha. Di contro è un test più costoso. Al momento i CDC l'hanno adottato bandendo il test cutaneo, mentre altre linee guida (canadesi, inglesi,..) hanno proposto di affiancare il test su sangue solo in casi selezionati, come esame di 2°livello dopo una Mantoux positiva o un sospetto falso negativo( http://www.aiponet.it/download/1617.pdf). Ma anche mantenere 2 sistemi di screening (in vivo e in vitro) ha i suoi limiti. Gli immigrati provenienti da Paesi ad alta endemia di TB, come Romania, Russia, Africa sub-sahariana hanno un >rischio di ammalare spt nei primi anni, quando un'infezione latente acquisita nella terra di origine si slatentizza, quindi quello è un periodo critico. Rischio professionale, oltre che per gli operatori sanitari, c'è anche per chi lavora nelle case di riposo, RSA,.. perché qualche nonno (italiano!) puntualmente la sviluppa e magari resta a lungo asintomatico. Penso che in futuro come medici del lavoro potrà capitarci, anche aldilà dei classici comparti, di avere lavoratori che prestano servizio verso un'utenza ad aumentato rischio di TB. Sarebbe utile avere una mappa dei laboratori in grado di eseguire il QuantiFERON-TB Gold; mi dicevano più di 1 anno fa al laboratorio di microbiologia di Modena, che è stato il primo ad eseguirlo in Italia (dal settembre 2003), che allora c'erano circa 70 lab. in Italia in grado di eseguirlo e c'erano regioni interamente scoperte, come la Liguria..non ho però dati aggiornati

PREVEMP

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• Re: TB latente (LTB) e QUANTIFERONTB-GOLD
• (02/02/2009 13:05)

Credo siano necessarie alcune precisazioni.
1.I CDC (vedi documento 2005 reperibile su https://www.cdc.gov) "non" hanno pensionato il TST (Mantoux), che continua ad essere il riferimento in ambito di sanità pubblica per la raccolta di dati epidemiologici confrontabili. Questo di contro non esclude l'applicabilità dei tests in vitro: penso anzi che sarebbe molto utile fare studi controllati anche da noi.
2.Una cosa è l'utilizzo dei tests (TST o in vitro) per la diagnosi di TB (in cui c'è un sospetto clinico), altra per la sorveglianza delle nuove infezioni tubercolari latenti in popolazioni esposte e la conseguente decisione di trattamento ("profilassi" con isoniazide o altri farmaci).
La vera questione resta quindi definire quali siano le popolazioni di esposti (=valutazione dei rischi fatta bene).
Per il TST, ad esempio, esiste evidenza che una positività individuale in popolazioni non selezionate in base al rischio ha un valore predittivo molto basso (da qui problemi medico-legali se lo screening è impostato male).
3.La variabilità soggettiva nella lettura del TST di contro non ne inficia affatto il valore: nessuno si sognerebbe di mettere in dubbio il valore diagnostico (e conseguentemente medico-legale) di esami, come ad esempio l'ecografia, per il fatto che la componente legata all'operatore è rilevante. La cosa importante è che la lettura sia fatta da un medico esperto.
4.I casi in cui i tests in vitro fanno la differenza rispetto al TST sono i seguenti: TST positivo in soggetto vaccinato con BCG; comparsa di effetto booster da ripetuti TST (anche se questo caso specifico andrebbe studiato meglio); infezione da micobatteri atipici (non frequente in Italia). Negli altri casi...
5.I costi dei tests in vitro sono molto più elevati, e ad oggi secondo la letteratura il beneficio rispetto al TST non è evidente.
6.Resta aperta in sanità pubblica la questione di uno screening degli immigrati al loro arrivo sul territorio nazionale (cui il medico competente potrebbe anche partecipare su base volontaria, ma che non rientra nell'ambito della medicina del lavoro tradizionale): ricordiamo che i casi di TB clinica in immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare si diagnosticano più nei primi tempi di permanenza in Italia che al momento dell'ingresso - il che fa pensare che i principali fattori di rischio vadano ricercati in condizioni igieniche e di vita scadenti.

Gennaro

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• Re: TB latente (LTB) e QUANTIFERONTB-GOLD
• (17/09/2009 16:41)

paraquat il 16/09/2009 08:32 ha scritto:
riprendo un argomento classico; il DPR 7 novembre 2001, n. 465 prevede all'art. 1 comma 1 lettera b: la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perchè presenta controindicazioni cliniche
all'uso di farmaci specifici.
Come si inserisce il discorso del quantiferone in seno alla normativa vigente? se non effettuiamo più la mantoux ma il quantiferone, come ci comportiamo rispetto alla legge?

La prevenzione della tubercolosi è un grosso problema almeno dalle mie parti.
Nella ASL dove lavoro non viene più effettuata la mantoux , per cui allo stato attuale i medici competenti compreso me si trovano in difficoltà. Per l'occasione comunque stiamo scrivendo una lettera al DL.
Secondo me non è possibile sostituire il quantiferone alla Mantoux
perchè hanno obiettivi diversi, il quantiferone per slatentizzare un tubercolosi in fase latente mentre la mantoux per effettuare un'eventuale vaccinazione antitubercolare nei casi da te indicati.
Tra l'altro l'efficace della vaccinazione contro la tubercolosi è messa in discussione da più autorevoli autori.

Gennaro Bilancio

doc.

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• Re: TB latente (LTB) e QUANTIFERONTB-GOLD
• (18/09/2009 11:56)

protomedico il 31/01/2009 10:29 ha scritto:
....non ho capito perchè questo 3d si è spezzato in due tronconi..... non me ne ero accorta....però a questo punto copioincollo anche qui il mio intervento..
"in qualche modo il tuo intervento, caro tcam, mi rievoca gli stessi dubbi che vengono sollevati nell'applicazione della sorveglianza per le tossicodipendenze negli autisti, nel senso che sia l'uno che l'altro appartengono allo stesso scenario e cioè le problematiche di tutela della salute di terzi, o, meglio ancora, allo scenario della salute pubblica e di cui quindi dovrebbero farsi carico le opportune strutture del SSN a ciò demandate istituzionalmente e che invece vengono demandate al medico competente (che per lo più strutturato del SSN non è)! allargare i compiti del medico competente a fronteggiare anche la recrudescenza della tbc, francamente mi sembra una forzatura.... e, peraltro, se il lavoratore extracomunitario non è professionalmente esposto al rischio da mycobatterio, come si fa a fare una sorveglianza in tal senso? mi pare di ricordare che gli accertamenti (tutti a carico del datore di lavoro) devono essere mirati al rischio professionale....in caso ciò non sia, si potrebbe arrivare all'assurdo di far surrettiziamente pagare ad un privato quello che dovrebbe essere a carico del SSN! o no? come disse il papa, "si sbaglio, mi corrigerete"

A mio parere non sagli ed il tuo discorso è condivisibile.

Argeo Maviglia