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ippocampo

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• Benzodiazepine ed conducenti di autolinee
• (20/10/2009 15:52)

Vorrei il conforto di un'opinione su un valore di benzodiazepine urinarie di 4900 ng/ml presenti nelle urine di un conducente di autobus, il quale in sede di anamnesi ha negato di soffrire di alcuna psicopatia e dinon assumere psicofarmaci.

Non mi pare il caso di sospenderne l'idoneità ( le benzodiazepine non rientrano tra le sostanza psicotrope per le quali esista un cut-off), ma riterrei indispensabile richiamare l'autista ed approfondire questa.

Mi piacerebbe avere il conforto di altre autorevoli opinioni.
Grazie

ippocampo

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• Re: Benzodiazepine ed conducenti di autolinee
• (02/11/2009 12:26)

m.digiovanni il 20/10/2009 09:50 ha scritto:


Caro collega
il lavoratore in fase di visita ha omesso o ha mentito!
Io naturalmente non conoscendo i particolari, vale a dire il lavoratore, la sua storia e non avendo altri elementi (anamnesi, visita, ecc.) a questo punto contatterei il medico curante per sapere dell'esistenza per esempio di un piano terapeutico necessario per questo tipo di prescrizioni o se la terapia sia stata impostata dallo stesso MMG - in presenza del lavoratore e quindi deciderei di conseguenza. In alternativa, in assenza di collaborazione, richiederei un approfondimento specialistico (bisognerebbe conosce anche quale BDZ ha usato!) - inidoneità temporanea....

Cordiali saluti

Caro collega,
nel registrare lo scarso interesse che ha suscitato la mia richiesta di pareri (forse era un quesito banale, visto che è stato letto circa 200 volte), nel ringraziarti - nel contempo - per la cortese risposta che mi hai fornito, desidero aggiornarti sul seguito della vicenda e sulle mie conclusioni, che sono sostanzialmente in linea con il parere da te espresso.Riepilogo:
1) l'autista di autobus, da me convocato dopo il risultato del test tossicologico , ha confessato di assumere 1 mg (????) al giorno di Xanax, per un disturbo d'ansia reattivo ad una separazione dal coniuge avvenuta 7-8 ani or sono.

Lo psichiatra a cui ho inviato il dipendente, ha posto diagno di disturbo d'ansia generalizzata.

Partendo da quest'ultima diagnosi, considerando il valore molto alto di benzodiazepine urinarie (4900 ng/ml, ho espresso giudizio di inidoneità temporanea, prescrivendo la presa in carico dell'interessato da parte di Dipartimento di Salute Mentale, in modo da riuscire ad avere un piano terapeutico ed un preciso inquadramento diagnostico.
Lo rivedrò tra 4 mesi (in quella occasione ripeterò ovviamente il test tossicologico).
Che ne pensi?

Grazie per l'interesse mostrato.

ippocampo

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• Re: Benzodiazepine ed conducenti di autolinee
• (02/11/2009 17:30)

cristiano.ravalli il 02/11/2009 02:43 ha scritto:
Ciao Ippocampo, il tuo quesito era tutt'altro che banale se ci limitiamo all'idoneità di un soggetto che assume benzodiazepine a scopo terapeutico e svolge una mansione rischiosa per sè e per altri. Il problema, secondo me, é sulla liceità e sull'utilità del ricercare le benzodiazepine urinarie. Il provvedimento stato-regioni del 18 settembre 2008 stabilisce le sostanze oggetto dello screening e le benzodiazepine non compaiono (a meno che nella tua regione non abbiamo introdotto sostanze aggiuntive come nel caso lombardo in cui hanno aggiunto la buprenorfina). Esse erano contemplate nelle more del Provvedimento citato. Infatti lo schema della conferenza unificata del 30 ottobre 2007 stabiliva che, in attesa della definizione delle sostanze (poi avvenuta con il provvedimento del 18/9/08) valevano le tabelle ministeriali del decreto 12 luglio 1990 n. 186 in cui erano indicate le singole molecole appartenenti alla classe delle benzodiazepine e, in cui, venivano anche indicati i limiti massimi e spressi in "QUANTITATIVI MASSIMI DI PRINCIPIO ATTIVO PER LE DOSI MEDIE GIORNALIERE DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI O PSICOTROPE"

Fare una ricerca delle benzodiazepine pone il problema della liceità in prima battuta (perché allora non ricercare i barbiturici o gli antistaminici ? ma non finiremmo più con l'elenco dei farmaci interferenti) e poi sull'utilità (in quanto non riusciamo poi a gestire l'interpretazione dell'esame). Secondo me andrebbe confermata l'idoneità oppure se vuoi approfondire: una visita neurologica con valutazione dei tempi di reazione.
Insomma credo che dovremmo attenerci a quanto indicato dalla normativa (ed é già un casino di per sè).
La lombardia ammette, nelle sue procedure, che il medico competente possa ricercare altre sostanze stupefacenti e psicotrope....però personalmente non lo faccio in quanto: dovrei andare a ricercare una miriade di molecole di farmaci e poi come li interpreto ?
Forse sono stato un un po' confuso nell'esternazione del mio pensiero e mi scuso!

Sei stato chiarissimo.Se vedi il mio primo quesito, il tuo dubbio era anche il mio.So bene che le benzodiazepine non sono citate nel provvedimento stato-regioni del 18 settembre, però la ricerca delle bdz è presente in tutti i gruppi di sostanze psicotrope dei laboratori di Tossicologia (noi ,in fondo, lo "subiamo".Io ,quindi, il risultato me lo sono ritrovato pur senza averlo richiesto.A questo punto, se i dosaggi urinari fossero stati compatibili con quelli terapeutici non avrei dato granché peso a quel riscontro laboratoristico. Ma nella fattispecie le quantità (a fronte di cut-off di 300ng/ml)- ricordo che il valore riscontrato (confermato con esame cromatografico) era di 4900 ng/ml.

Voglio aggiungere anche che - qui è proprio solo un pensiero mio - che la mancata menzione del legislatore sui cut-off delle sostanze stupefacenti e psicotrope, non significa necessariamente che quelle per le quali è indicato il valore soglia siano le uniche da ricercare.

Purtroppo l'interpretazione della norma lascia molti spazi da riempire (io credo che l'ideale sarebbe ricercare quanto più sostanze psicotrope possibile)

Quello che , però, mi ha convinto a procedere nel senso di una temporanea inidoneità è stata l'assenza di una prescrizione specialistica e o di un piano terapeutico, a fronte di un'assunzione legata ormai solo ad un'abitudine(infattil'autista aveva mentito in sede di anamnesi a precisa domanda sull'eventuale uso di sostanze psicotrope).

I tempi di reazione acustici e visivi del dipendente sono buoni, però credo, alla fine, di avergli fatto un favore: se accetta la presa in carico di un DSM ( a fronte di valori urinari di bdz più accettabili) e la stesura di un piano terapeutico e di un'assunzione controllata di psicofarmaci, sono intenzionato a restituirgli l'idoneità tra 4 mesi.

In fondo è un quarantenne.Oggi sicuramente tollera bene gli psicofarmaci, in virtù di un metabolismo effciente e "giovanile".Con il passarte del tempo, io penso che il problema si sarebbe radicalizzato ed avrebbe trovato una soluzione assai più difficile.

Grazie , comunque , per l'interesse.
Ti terrò aggiornato sugli sviluppi.
Ottime cose

ippocampo

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• Re: Benzodiazepine ed conducenti di autolinee
• (03/11/2009 12:32)

m.digiovanni il 03/11/2009 11:35 ha scritto:


Caro collega
condivido in pieno quanto da te deciso.
Certo è che la diagnosi di DAG, o per gli anglofili GAD, pone il medico competente di fronte ad una serie di difficoltà non indifferenti per effetto della storia naturale della stessa patologia. Dato che sono un curioso, vorresti aggiornarmi in merito anche alla decisione dello psichiatra di supportare la terapia farmacologica con una eventuale psicoterapia comportamentale o se hai ricevuto indicazioni in merito alla fase di reinserimento relativa al lavoro a turni e se a parte le benzodiazepine sia stato indagato anche il consumo di bevande alcoliche.

Michele

Sicuramente il soggetto non è dedico a consumo eccessivo di alcolici.Il dipendente asserisce di esssere in cura preso uno psicologo privato e di assumere Xanax 0,50 x 2.Tale dosaggio (prendendo per buono il valore molto elevato di bdz urinarie di 4900 ml) non è coerente con i riscontri laboratoristici.

Il neurologo (mio consulente) lo ha visitato ed ha posto diagnosi di "ansia generalizzata (DAG)".

Insomma c'è una esigenza di chiarezza sia in merito alla diagnosi, sia riguardo la terapia.Riguardo a quest'ultima, la mia sensazione è che fosse un trattamento "fai da te", visto che l'ultima prescrizione farmacologica (riferita) risaliva a 7-8 anni or sono.

E' stato sommando la diagnosi di ansia generalizzata al valore (quasi da intossicazione grave) di bzd che sono - non senza dubbi, perplessità e timore di errore - alla conclusione della sospensione temporanea, ritenendo indispensabile mettere meglio a fuoco (presso un DSM) sia la diagnosi che la terapia, in attesa di ricontrollare i test tossicologici.

Al momento non esiste un'indicazione in merito al reinserimento, però posso dire che, considerato che l'Azienda non lamenta nulla di particolare rispetto alla condotta professionale dell'autista e che i tempi di reazione acustici e visivi sono nella norma, io,tra 4 mesi, dopo avere avuto certezza dela presa in carico del DSM , con conseguente stesura di un piano terapeutico, e con l'auspicio di riscontri tossicologici meno allarmanti ( i tossicologi dicono che 4900 ng/ml è un valore molto alto), mi orienteri a reinserirlo alla guida.

Cordialità
Alberto