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AlfonsoCristaudo

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• Re: Protocollo di sorveglianza sanitaria radioesposti gruppo A
• (05/05/2011 08:40)

clamagio2@tin.it il 04/05/2011 10:33 ha scritto:
Scusate colleghi è corretto questo protocollo per radioesposti di Gruppo A? Dovendo cominciare a lavorare come M.A. volevo conferme e/o suggerimenti:
Emocromo completo con conta piastrine, reticolociti, ves, glicemia, azotemia, creatininemia, got, gpt, ygt, bilirubinemia tot e fraz, esame urine.
FT3, Ft4, ecotiroide.
visita oculistica.
visita dermatologica.
In sede di visita periodica semestrale: emocromo completo con conta piastrine.
Grazie

La visita dermatologica la farei la prima volta e poi solo al bisogno. La visita oculistica ogni tre anni o al bisogno. Gli esami del sangue ogni anno. Al posto di Ft3 e Ft4 farei solo TSH in prima battuta. L'ecotiroide ogni due anni. Per gli uomini (>40 anni) aggiungerei un' eco epatica e il sangue occulto nelle feci. Per le donne (>40 anni)una mammografia e pap-test ogni due anni.

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Il dubbio non è piacevole, ma la certezza è ridicola. Solo gli imbecilli sono sicuri di ciò che dicono. (Voltaire)

Gennaro

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• Re: Protocollo di sorveglianza sanitaria radioesposti gruppo A
• (05/05/2011 14:30)

Hello
Vi copio incollo di seguito il protocollo di sorveglianza sanitaria che ho utilizzato...(inserisco anche la premessa al fine di ottenere un vostro parere)

PREMESSA

In conformità al D.Lgs. 230/95 e succ. modifiche lo scopo primario della sorveglianza medica dei lavoratori radioesposti è la valutazione dello “ stato generale di salute” confrontato con le condizioni di lavoro che possono incidere , sotto il profilo sanitario, sull’idoneità al lavoro.
Il medico incaricato di radioprotezione, nell’ambito della propria attività si confronta con due grandi capitoli della radiopatologia, i danni deterministici (graduati e con soglia) e i danni stocastici (probabilistici)
Per i danni di tipo deterministici è possibile attuare una prevenzione totale, mantenendo le dosi a livelli inferiori alla dose soglia, per i danni stocastici ammettendo una relazione di causalità lineare senza soglia, si può ipotizzare solo una limitazione degli stessi .
Inoltre ai fini della sorveglianza sanitaria della radioprotezione è importante individuare tutte quelle condizioni di predisposizione, meiopregia e di patologia conclamata del danno da radiazione.

Probabili danni attesi

In relazione alla intensità della dose, al tipo di esposizione, al frazionamento nel tempo della dose la ionizzazione o eccitazione degli atomi provocata dall’esposizione dell’organismo alle radiazioni ionizzanti può determinare a livello cellulare i danni seguenti:
• morte cellulare
• danni al DNA
• ritardo mitotico
• depressone della velocità di sintesi del DNA e delle proteine

Le alterazioni possono manifestarsi anche a distanza di anni dall’esposizione con la comparsa di tumori o danni genetici, a seconda che le alterazioni abbiano interessato le cellule somatiche o sessuali.

Per le misure preventive e protettive attuate, gli operatori sanitari ……………, sono esposti così come dimostrato dalle valutazioni dell’esperto qualificato, in condizioni normali, a dosi di radiazioni ionizzanti molto basse, incapaci di provocare effetti acuti. Per il motivo di cui sopra la sorveglianza medica sarà finalizzata alla ricerca di eventuali effetti biologici stocastici, che colpiscono a caso gli esposti e che comprendono leucemie e tumori solidi.
Dalla letteratura specifica si evince che per essi non esiste un valore soglia di esposizione oltre il quale si ha la certezza di comparsa dell’effetto stocastico ma al variare della dose di esposizione varia la probabilità d’insorgenza della patologia. Anche se è presumibile che qualsiasi dose di esposizione è potenzialmente in grado di produrre effetti stocastici, allo stato attuale non esiste evidenzia epidemiologica che dosi inferiori a 100 mSv siano correlati a danni radioindotti. Allo stato attuale nessun operatore sanitario radioesposto _______________ ha superato i limiti di dose stabiliti per legge, limiti che sono molto al di sotto del valore di 100 mSv di cui sopra.

Ai fini della radioprotezione come ormai assunto da almeno tre raccomandazioni della Commissione Internazionale per le Protezioni Radiologiche, il punto di base dell’impostazione rimane comunque l’ipotesi lineare senza soglia. La Commissione, pur riconoscendo la presenza di contrastanti indicazioni che porterebbero a superare tale ipotesi, tuttavia per i fini della Radioprotezione, ritiene che ci sono buone ragioni per partire da questo punto base.


Protocollo di Sorveglianza Medica

Il protocollo di sorveglianza medica di seguito riportato è stato redatto in seguito a:
• visione del documento di valutazione dei rischi,
• effettuazione del sopralluogo negli ambienti di lavoro.
• tenendo conto del D.Lgs 230/95, D.Lgs. 26/5/2001, D.M. 11/6/2001 n. 488 ( radiazioni ionizzanti)
• verifica della scala di priorità nella radio induzione dei tumori letali predisposta in funzione dei coefficienti di rischio elaborati dall’UNSCEAR e dall’ICRP
• Confronto tra siti e istotipi compresi nella scala di radioinducibilità e tumori più frequenti in Italia e nell’uomo e della donna
• Tenendo in considerazione il Protocollo di sorveglianza sanitaria redatto dall’Associazione italiana di Radioprotezione Medica


IL protocollo e’ suscettibile di modifiche o integrazioni per :
• variazione del livello di rischio
• patologie emergenti nel corso della visita medica



Per i motivi di cui ai paragrafi precedenti la sorveglianza medica dei lavoratori radio esposti sarà articolata nel seguente modo:
1. accurata anamnesi: familiare, patologica remota e prossima, lavorativa e raccolta di informazioni su abitudini di vita e contesto sociale
2. visita medica a indirizzare a rilevare: lo stato generale di salute e situazioni particolari di organi e tessuti a più alta radio suscettibilità (Tabella 1)
3. eventuale effettuazione di accertamenti sanitari supplementari


(Tabella 1 siti a maggior interesse Radioprotezionistico)

Midollo osseo ( Leucemia esclusa la LLC)
Rene
Colon
Mieloma
Polmoni
Ossa
Cute (con particolare riguardo al basalioma)
Mammella
Ovaio
Vescica
Tiroide
Stomaco, Esofago


Come richiesto dalla normativa le visite mediche devono essere integrate, a giudizio del medico, da accertamenti strumentali, di laboratorio e specialistici finalizzati alla formulazione del giudizi di idoneità al lavoro specifico e allo stato generale di salute anche in vista di suggerimenti e prescrizioni da fornire ai lavoratori. Non è pertanto utile ne proficuo nell’interesse di alcuno fornire un rigido protocollo di indagini che assumerebbe un significato vincolante, fatto che è controproducente sul piano sanitario, su quello economico, e su quello sociale, alla stregua di un elenco di malattie che andrebbero considerate come preclusive per un giudizio positivo di idoneità In conformità ai principi generali fin qui indicati, saranno di seguito elencati alcuni degli accertamenti che più frequentemente possono essere prescritti. Il tipo di esame prescritto che potrà essere diverso tra i vari lavoratori è direttamente correlato all’età, sesso, risultato della visita medica e dose di esposizione. Particolare attenzione sarà posta nella giustificazione di richiesta per eventuali esami radiologici giusto quanto disposto dal D.Lgs. 187/2000.


Protocollo di Sorveglianza Medica
Visita medica preventiva:

• Somministrazione checklist per la individuazione di soggetti a rischio neoplastico potenzialmente più elevato rispetto alla popolazione generale
• Visita medica

Esami bioumorali, Strumentali e Consulenze specialistiche
Emocromo con formula e piastrine;
• Glicemia Creatininemia;
• Bilirubina totale e frazionata; Alt, Ast, GammaGt, QPE
• APTT-PT-TT;
• Verifica situazione immunitaria nei confronti dei Virus dell’epatite.
• ECG
• Esame urine
• Visita oculistica
• Visita dermatologica
• Ecografia tiroidea
• Sangue occulto nelle feci
• P.S.A. (uomini ultracinquantenni);
• Consulenza senologica (donne ultraquarantenni);
• Pap-test; (donne ultraquarantenni)
• Ecografia addome (ultracinquantenni).
• Ecografia pelvica (Ovaio)
• Ecografia vescicale e renale

Visita medica periodica (così come stabilita per legge)

Visita medica: (periodicità Semestrale per i lavoratori classificati in categoria A,
periodicità Annuale per i lavoratori classificati in categoria B,)

Esami bioumorali, Strumentali e consulenze specialistiche secondo i principi enunciati sopra.

Visita medica straordinaria

Oltre alla visita medica saranno effettuati eventuali accertamenti sanitari supplementari ritenuti necessari dal caso specifico.

Nel caso in cui vi sia una sovraesposizione accidentale alle radiazioni, certa o presunta, allo scopo di acquisire dati utili ai fini prognostici terapeutici sarà effettuata la dosimetria biologica che comprende:
• Sintomatologia riferita dal lavoratore, in particolare in caso di vomito verifica del tempo dell’emesi
• Esame emocromocitometrico completo con conteggio differenziato dei leucociti e conteggio piastrinico immediatamente dopo l’irradiazione, successivamente 3 esami/die nei primi 2- 3 giorni, poi 2 esami/die nei successivi 3-6 giorni, infine 1-2 esami/settimana fino alla normalizzazione dell’esame ematico effettuato.
• Test citogenetico per la ricerca dei cromosomi di centrici.

Metodo per verificare l’origine professionale di un effetto stocastico

Nei casi in cui in cui un lavoratore radioesposto sia affetto da una neoplasia di cui si presuma che l’origine possa essere professionale, per verificare la correlazione della patologia con l’esposizione a radiazioni ionizzanti sarà applicato così come suggerito dalla letteratura specifica il metodo della Probabilità Causale. Tale metodo va alla ricerca, basandosi su evidenze scientifiche nel campo radioepidemiologico, del livello di verosimiglianza dell'ipotesi causale, valutando il grado di probabilità che le radiazioni siano o meno la causa di quel determinato evento oncologico nello specifico soggetto.

Si tratta di un metodo più scientifico e pertanto più obiettivo rispetto alla “presunzione d’origine” che si basa sull’aforisma: “non si può escludere e pertanto bisogna ammettere”.

Saluti

Gennaro Bilancio

La Redazione

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• Re: Protocollo di sorveglianza sanitaria radioesposti gruppo A
• (05/05/2011 16:57)

[cite]serenix il 05/05/2011 01:51 ha scritto:
Non capisco alcune cose:

2)Perchè l'eco epatica ed il sangue occulto specificatamente per gli uomini?

e' un errore, deve essere prevista per entrambi i sessi.

La redazione di MedicoCompetente.it

Gennaro

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• Re: Protocollo di sorveglianza sanitaria radioesposti gruppo A
• (09/05/2011 10:12)

serenix il 08/05/2011 04:36 ha scritto:
Grazie a tutti per le risposte, in particolare a Gennaro, sempre tanto gentile, per l'articolato contributo. Però i dubbi a me permangono.....sono un pò "de coccio" probabilmente. Sulla base della visita medica per ciascun lavoratore, è dato al MC/MA di poter aggiungere esami di approfondimento per meglio definire certi parametri e questo è pacifico. Ovviamente in campo RI, le linee guida dell'AIRM, come la diversa suscettibilità dei tessuti all'effetto delle RI sono riferimenti fondamentali. Ora però se io devo stendere un protocollo di base standard con gli esami da effettuare in preventiva, quindi prima di conoscere il lavoratore, non posso dire: orientativamente gli esami sono tutta questa miriade e poi in base ad ogni lavoratore definisco un protocollo specifico, il DL giustamente pretende chiarezza. Per cui, a prescindere dalla compresenza di altri rischi, al di là di ogni progetto di promozione della salute, per esposizione pura a RI CAT. A, quali potrebbero essere esattamente gli esami da fare sempre, e quali invece possono essere eventualmente considerati opzionali o di secondo step? Poi nel caso vada tutto bene, non riscontro di particolari problemi, quali possono essere gli esami da considerarsi di minima per la periodica? Siete tutti d'accordo che sia bene visitare i radioesposti Cat. A ogni 6 mesi? A nessuno sembra eccessivo? Grazie ancora a tutti....ma quanto sono pesante, mi rompo da sola!

Hello
Serenix non è che sei di coccio ma cerchi di capire il perchè di determinate scelte.
Al riguardo della periodicità della visita medica ogni 6 mesi per i radioesposti classificati in categoria A posso solo risponderti che la stessa è stata stabilita dall'articolo 85 comma 1 del D.Lgs 230/95 e s.m.i.
Per qualcuno tutti gli esami elencati sembrano eccessivi ma siccome l'articolo 84 della normativa specifica stabilisce che: "la visita medica preventiva deve comprendere una anamnesi completa, dalla quale risultino anche le eventuali esposizioni precedenti, dovute sia alle mansioni esercitate sia a esami e trattamenti medici e un esame clinico generale completato da adeguate indagini specialistiche e di laboratorio, per valutare lo STATO GENERALE di salute del lavoratore" si comprende il perchè della numerosità degli esami effettuati.
Al riguardo degli accertamenti sanitari supplementari, ognuno pur tenendo conto delle linee guida o di cosa stabilisce la normativa (vedi anche il D.M 11 Giugno 2001 n.488) elabora un proprio protocollo di sorveglianza medica in relazione alle proprie esperienze e correlazioni con le modalità di esposizione a R.I.
Posso riferirti la mia esperienza.
Sono stato medico autorizzato dell'ASL per ortopedici e neurochirurghi classificati in categoria. Come ben sai la classificazione dei lavoratori si basa sulla suscettibilità di assorbire una dose e non sulla reale dose assorbita. Spesso capita che per vari motivi i veri radioesposti classificati in categoria A sono pochi, gli altri lavoratori pur essendo stati classificati in categoria A in realtà hanno una dose efficace semestrale nel corso degli anni al di sotto di 1 mSv. Nella mia esperienza ASLINA solo per 3 medici ho riscontrato una dose efficace semestrale che periodicamente oscillava tra 1-2 mSv.
Quindi per i motivi che ho spiegato nel messaggio precedente, mi sono chiesto: a cosa serve effettuare esami ematochimici ogni 6 mesi?....quindi li ho programmati annualmente insieme agli altri esami che eseguivo per altri rischi. Poi mi sono chiesto quando effettuare gli esami strumentali?
Ho dovuto aspettare le prime visite mediche e dopo una valutazione approfondita sul grado di rischio "tumore" del lavoratore (le Linee guida Airm ti indicano un percorso per stabilire il livello di rischio personale del lavoratore) ho programamto gli esami strumentali.

Comunque la letteratura specifica riporta le seguenti periodicità:
Esami ematochimici annuali:emocromo completo, esame urine, creatininemia, bilirubina tot e frazionata, alt ast Gammagt con periodicità annuale. Da aggiungere profilo tiroideo se vi è esposizione a radioiodio.
Esami strumentali periodicità
Ecografia Tiroidea Triennale
Ecografia vescicale Biennale per i lavoratori tra i 40-60 anni, annuale dopo i 60 anni
ricerca sangue occulto nelle feci > 50 annualmente
Altri esami su indicazione del medico.
Ho quache dubbio su alcuni esami, per esempio da più fonti si evince che la ricerca del sangue occulto nelle feci non sia utile. Dovrebbe essere effettuata direttamente unna colonscopia a periodicità ogni 5 anni in casi selezionati (anamnesi positiva per familiarità, o malattie predisponendti).
Ho altri dubbi sull'utilità dell'ecografia tiroidea per i radioesposti la cui sorgente delle radiazioni ionizzanti è una macchina radiogena, diverso è il riscontro per chi manipola il radioiodio.
Non dimentichiamoci comunque che bisogna tener conto anche da quanto stabilito dal DECRETO 11 giugno 2001, n. 488 (Regolamento recante criteri indicativi per la valutazione dell'idoneita' dei lavoratori all'esposizione alle radiazioni ionizzanti, ai sensi dell'articolo 84, comma 7, del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230)
Naturalmente il D.M. è solo un indicazione!
Poi bisogna tener in considerazione che il protocollo potrebbe essere differente a secondo se vi è un rischio di radiazioni ionizzanti da irradiazione o da contaminazione.
Forse, anzichè facilitarti la comprensione ho aggiunto altre perplessità, ma la radioprotezione è difficile da spiegare attraverso un thread.
Auguro a tutti una eccellente settimana

Gennaro Bilancio

Gennaro

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• Re: Protocollo di sorveglianza sanitaria radioesposti gruppo A
• (09/05/2011 11:31)

Per quanto riguarda gli esami che ho scritto nel secondo paragrafo del precedente messaggio ad essi devono essere aggiunti l'emocromo completo, alt, ast, gammagt, usame urine, ecc

Gennaro Bilancio