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• Ma qual e' il titolo anticorpale x l'HB che si ritiene efficace?
• (29/03/2013 07:16)

Il piano vaccinale nazionale 2012-14 prevede che l'O.S. vaccinato se in visita preventiva presenta positivita' anticorpale non deve avere nessun'altra dose vaccinale.Poche righe piu' avanti pero' parlando del non responder suggerisce di effettuare ripetute dosi x portare il livello di anticorpi antiHB ad almeno 10. Tale apparente contrasto mi ha generato qk dubbio quando, trovandomi di fronte due allievi infermieri vaccinati con tre dosi in eta' infantile,primo anno di corso e prima visita presentavano rispettivamente livelli di HBsAb 1 e 4. Che fare? Si deve considerare "positivo" il loro livello anticorpale? O per positivo, come interpretato
da alcuni colleghi MC e UPG, si deve intenderevcon livello HBsAb pari o superiore a 10? Gli allievi non sono stati in grado di esibire documentazione pregressa cdi titoli HBsAb x almeno una volta pari a 10 onde poter evitare altre dosi booster (vecchie linee guida SIMLII) . Che fsre? Come definire il respinder ed il non responder? Io avevo addirittura ipotizzato che se x il soggetto vacca (inato ( cioe' positivo)ciie' posiinato la presenza di almeno 1 come titoli anticorpale valesse come dimostrazione di efficace risposta immunitari

O' munno è munno e cchiù ammunne cchiù scorza iesce
trad. Il mondo è mondo e più lo mondi più scorza fuoriesce (autore:me medesimo)

alfrelomba

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• Re: Ma qual e' il titolo anticorpale x l'HB che si ritiene efficace?
• (29/03/2013 07:30)

Io avevo ipotizzato che mentre x il sogg. vaccinato il riscontro di titolo almeno pari ad 1 lofacesse ritenere efficacemente immunizzato x il soggetto uguakmente vaccinato, ma che presenti zero titolo anticorpale valga la definizione di non responder che siccome viene ritenuto uno stato di pigrizia immunitaria di mriopragia del sistema anticorpo produttivo x ridpindere al criterio di efficace immunizzazione doveva presentare dopo ripetuti richiami un livello pari o superiore. a 10. .Concludendo, tralasciando x ora la questione epistemiologicaaperta dalka solita imprecisione e fumisticheria dei nostri consulenti ministeriali che non soli scrivono leggi di difficike interpretazione, ma anche linee guida scritte sull'acqua, e scusandomi x slcune imprecisioni ortosintattiche pouche' digito su smartphone mentre sono in treno VI CHIEDO : COME VI REGOLERESTE AL MIO POSTO NEI DUE CASI DEGLI ALLIEVI CHE VI HO ILLUSTRATO? PLEASE rispondete ASAP. Grazie e buone feste pasquali .

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faggiano.danilo

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• Re: Ma qual e' il titolo anticorpale x l'HB che si ritiene efficace?
• (29/03/2013 10:00)

alfrelomba il 29/03/2013 07:30 ha scritto:
Io avevo ipotizzato che mentre x il sogg. vaccinato il riscontro di titolo almeno pari ad 1 lofacesse ritenere efficacemente immunizzato x il soggetto uguakmente vaccinato, ma che presenti zero titolo anticorpale valga la definizione di non responder che siccome viene ritenuto uno stato di pigrizia immunitaria di mriopragia del sistema anticorpo produttivo x ridpindere al criterio di efficace immunizzazione doveva presentare dopo ripetuti richiami un livello pari o superiore. a 10. .Concludendo, tralasciando x ora la questione epistemiologicaaperta dalka solita imprecisione e fumisticheria dei nostri consulenti ministeriali che non soli scrivono leggi di difficike interpretazione, ma anche linee guida scritte sull'acqua, e scusandomi x slcune imprecisioni ortosintattiche pouche' digito su smartphone mentre sono in treno VI CHIEDO : COME VI REGOLERESTE AL MIO POSTO NEI DUE CASI DEGLI ALLIEVI CHE VI HO ILLUSTRATO? PLEASE rispondete ASAP. Grazie e buone feste pasquali .

Sono in linea con il Collega gdigiacomo. Premetto che la norma di riferimento per la vaccinazione antiepatite B è un D.M. del Ministero della Salute del 2000 (non ho sottomano i riferimenti precisi, magari appena posso ve li giro).

Se uno ha già fatto il ciclo vaccinale completo in passato ma non ha un titolo anticorpale post-vaccinale noto e/o "oggi" vedo che il suo titolo è 10 UI/ml allora il paziente è classificato come "non responder". Questo serve per capire come gestirlo in caso di infortunio a rischio biologico.

Questi "casini" nascono dal fatto che la normativa sulla vaccinazione antiepatite B prevede solo per i pazienti considerati "a rischio" (operatori sanitari, conviventi di soggetti HBV+, ecc.) un titolo anticorpale prevaccinale, poi la vaccinazione e poi il titolo post-vaccinale. Di conseguenza, quelli che ora vengono vaccinati alla nascita (quindi "non a rischio" diciamo), non è previsto che facciano il titolo pre- e post-vaccinale, così quando vogliono sapere a distanza di anni (per es. appunto in età lavorativa) se sono o meno protetti contro HBV, si trovano nelle condizioni esposte dai colleghi precedenti e gli tocca fare il giochetto della dose di richiamo con titolo successivo ecc.

Altro problema è quello di quando mandi un lavoratore all'ambulatorio vaccinazioni e i nostri colleghi si rifiutano di vaccinare per motivi vari (perchè non se la sentono, perchè si tratta d ilavoratori e tutto deve essere a pagamento, perchè hanno finito i vaccini, ecc.). Poi chiedi spiegazioni alla Direzione Sanitaria (ovviamente per iscritto) e nessuno ti risponde ... ovviamente. Ma questa è un'altra storia.

Giusto per inciso, mi è capitato di mandare un lavoratore a fare l'antitetanica in un ambulatorio vaccinazioni (non a lecce). Siccome aveva la divisa da lavoro è stato mandato via con improperi vari (così mi ha riferito il lavoratore). A quel punto ho telefonato io spacciandomi per un comune cittadino e ho chiesto di poter essere vaccinato contro il tetano: mi hanno detto che sarei potuto andare quando volevo e senza alcun bisogno di prenotazione/richiesta o altro. vedete voi dove viviamo!

A pensar male si fa peccato ma ci s'azzecca!

faggiano.danilo

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• Re: Ma qual e' il titolo anticorpale x l'HB che si ritiene efficace?
• (29/03/2013 15:33)

alfrelomba il 29/03/2013 03:06 ha scritto:
da quel che ho letto finora mi sembra di capire, allora, che quell'aggettivo "positivo" espresso dalle linee guida del piano sanitario vaccinale nazionale debba intendersi, come viene detto in seguito riferendosi ai non responder, non come , algebricamente parlando,maggiore di 0, ma come uguale o maggiore di 10. Se è così che la comunità scientifica di medico competente interpreta non posso far altro che tirare un sospiro di sollievo ed accingermi, con più conforto, a consigliare, come del resto ho sempre fatto, le ulteriori dosi "fortificanti" anche a chi presenta un titolabile tasso di anticorpi (Ab o Ac che dir si voglia)ma che cmq siano inferiori a 10.
Devo anche aggiungere, però, che MAI, TRANNE QUANDO PARLA DEI NON RESPONDER NEL PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-14 IL GOVERNO HA INDICATO QUALE SIA IL VALORE DA DARE AL TERMINE POSITIVO SICCHE' TRATTANDONE IN MANIERA SEPARATA (IL SOGGETTO VACCINATO E CHE SI PRESENTA POSITIVO X GLI ANTICORPI E "IL NON RESPONDER" DI CUI NON NE DA UNA DEFINIZIONE) NON SI CAPISCE SE IL TERMINE POSITIVO SIA DA INTENDERSI ALGEBRICAMENTE O PER VALORI UGUALI O SUPERIORI A ZERO. Mi scuso per le lettere maiuscole usate , ma è fatto apposta x richiamare l'attenzione dei colleghi che vorranno rispondermi, fugando ulteriormente i miei dubbi, anche alla luce dell'81/2008 che parla di... messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non siano già immuni...e sorge spontaneo, anche dal p.div. di "medicina difensiva" il dubbio che si potrebbero vaccinare (ergo terapia invasiva) soggetti che non andrebbero vaccinati perchè già "positivi", almeno in un'accezione algebrica.
Per ulteriore chiarezza (???) riporto il brano "incriminato" del piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014 : "Il medico competente dell’azienda dalla quale l’operatore sanitario è dipendente è, pertanto,
responsabile dell’identificazione e dell’esecuzione delle vaccinazioni che devono essere effettuate al personale sanitario....
Partendo da tali considerazioni,a tutti gli operatori sanitari e gli studenti dei corsi di laurea e di diploma dell’area sanitaria sono fortemente raccomandate le seguenti vaccinazioni
Vaccinazione antiepatite B
L’epatite B rappresenta l’infezione per la quale il rischio professionale per l’operatore sanitario è massimo, ed è quindi indispensabile che la vaccinazione sia effettuata a tutti, possibilmen
te prima di iniziare le attività a rischio.
Sono somministrate 3 dosi di vaccino ai tempi 0, 1 e 6 -12 mesi.
Qualora si sia immediatamente esposti al rischio di infezione, è possibile effettuare la vaccinazione con una schedula rapida a 4 dosi (0, 1, 2, 12 mesi),che garantisce elevate probabilità di risposta
protettiva già dopo le prime 3 dosi.
Si rammenta inoltre la necessità di verificare l’avvenuta sieroconversione (presenza di anticorpi anti-HBs)un mese dopol’esecuzione dell’ultima dose (secondo quanto disposto dal D.M
20/11/2000, art.4), per avere certezza dell’instaurazione della memoria immunologica.[a che titoli anticorpali si instauri tali memoria : nulla si dice n.d.r.]
Agli studenti dei corsi dell’area sanitaria e agli operatori sanitari
nati dal 1980 in poi,che si presume siano stati sottoposti a vaccinazione anti-epatite B al dodicesimo anno di età , si raccomanda l’esecuzione del test per verifica re il livello di anti-HBs prima di iniziare le attività a rischio.
Un risultato positivo[CHE S'INTENDE PER POSITIVO? n.d.r.] testimonia la presenza della memoria immunologica e non necessita di ulteriori interventi. Al contrario, ai soggetti che risultano negativi [CHE S'INTENDE PER NEGATIVI? n.d.r.] al test si raccomanda
l’effettuazione di una sola dose di vaccino ed un nuovo controllo anticorpale a distanza di un mese.
La positività[CHE S'INTENDE PER POSITIVITA'? n.d.r.] di anti -
HBs indica la presenza di memoria immunologica, la sua persistente negatività [CHE S'INTENDE PER NEGATIVITA'? n.d.r.]indica la necessità di completare il ciclo vaccinale con ulteriori due dosi, seguite da un nuovo controllo sierologico a distanza di un mese.
Ai soggetti non rispondenti ad un ciclo vaccinale,[CIOE' QUEI SOGGETTI CHE NON HANNO NEMMENO 1 COME TITOLO ANTICORPALE O QUELLI CHE NON RAGGIUNGONO 10? n.d.r.] è possibile somministrare fino a 3 ulteriori dosi (ai tempi 0, 1, 6 mesi) per tentare di conferire protezione all’operatore.
Recentemente è stato proposto un nuovo schema vaccinale per i non rispondenti, che prevede la somministrazione di 2 dosi simultaneamente nei due muscoli deltoidi, seguita da analoga somministrazione dopo 2 mesi, e controllo sierologico per verificare l’eventuale siero-conversione (antiHBs ≥10 mUI/ml)[SI PRENDA NOTA : E' LA PRIMA VOLTA NELLA STORIA DELLE LINEE GUIDA GOVERNATIVE CHE SI PARLA DI VALORE DEL TITOLO PROTETTIVO!!!MA SE NE PARLA A PROPOSITO DI SOGGETTI NON RESPONDER CHE NEL CORSO DELL'INGARBUGLIATA ESPOSIZIONE SEMBRANO ESSERE DIVERSI DA QUEI SOGGETTI CHE CMQ. HANNO (ALGEBRICAMENTE?) MANIFESTATO POSITIVITA' DI TITOLO ANTICORPALE n.d.r.] a distanza di ulteriori due mesi

Vai tranquillo, fin dal 2000 con il D.M. già citato il titolo che fa considerare un paziente responder/positivo è sempre stato 10 UI/ml. Nessuna norma mai ha derogato a questo limite. Pertanto, anche nel piano nazionale vaccini con il termine "positivo" non può che intendersi un titolo di HBsAb>10 UI/ml.

Riguardo ai markers pre-vaccinali e post-vaccinali, se appunto lo scopo è capire solo se poter vaccinare o meno, è indicato di testare solo HBsAg e HBsAb. Non serve cercare gli altri antigeni HBcAg, HBeAg e i relativi anticorpi.
Infatti, ciò che conta per decidere se uno è vaccinabile o meno è solo sapere se ha gli anticorpi protettivi (HBsAb) e se non è portatore (ovvero HBsAg +). Questo perchè potresti avere un caso con HBsAb - e, senza sapere com'è HBsAg, non potresti capire come muoverti con la vaccinazione.

Cercare gli altri markers non è vietato, ma ovviamente è una spesa superflua se lo scopo è solo quello di decidere se poter vaccinare o meno. E' chiaro che se lo scopo, oltre alla eventuale immunità di un soggetto contro HBV, è capire anche da dove questa immunità derivi (immunità da vaccinazione o naturale), allora devi testare anche gli altri markers epatitici.

A pensar male si fa peccato ma ci s'azzecca!

alfrelomba

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• Re: Ma qual e' il titolo anticorpale x l'HB che si ritiene efficace? EUREKA!!!! HABEMUS PAPAM!!!!
• (30/03/2013 07:39)

Merito una tirata d'orecchi perchè,viziato dalle linee guida SIMLII, che seguivo pedissequamente,mi ero adagiato sugli allori e avevo dimenticato alcune sorgenti letterarie scientifiche importanti e determinanti per i nostri atti. Torno a ripetere che nè il DM 20/11/2000 nè la successiva circolare n.19 del 30/11/2000 danno precise indicazioni su quale debba essere il limite anticorpale (già suggerito dalla SIMLII) che sia lo spartiacque tra il responder ed il non responder.Avevo pure detto che ,solo nel piano vaccinale 2012-14, per la prima volta si parlava della soglia protettiva del titolo HBs Ab (uguale o superiore a 10). Invece mi sbagliavo!!! Più che in Internet sono andato a rovistare nel mio archivio cartaceo, sottraendomi alla colaborazione domestica pasquale con mia moglie (pastiere, casatielli e quant'altro), ed alla fine ho trovato la DIRIMENTE ,ESPLICATIVA, PREZIOSA CIRCOLARE DEL 10 DICEMBRE 2000 CHE SI RIPORTA INTEGRALMENTE DI SEGUITO.
Permane ancora comunque il mio negativo giudizio sulla farraginosità e mancanza di chiarezza dell'estensore del capitolo sula vaccinazione dei lavoratori esposti a rischio nel piano sanitario x le vaccinazioni 2012-14.Ho l'impressione che sia stata fatta un'operazione di collage , di copia ed incolla tra il D.M. 2000 e le successive circolari il cui prodotto finale è un ammescafrancesca ( ovvero pot-pourri)usando consecutio temporum atque modorum a sproposito e fuorvianti che alla fine non ti fa capire un amato tubo e a generare una diffidenza verso le sacrosante linee guida SIMLII su cui da anni riposavo ignavo.Certamente concordo con i colleghi che un più alto livello di anticorpi sia auspicabile, ma l'importante che, ai fini di una medicina legale, o se volete difensiva, sia ben scritto a caratteri chiari , semplici e forti, che il discrimen sia posto a 10 per quanto attiene il titolo anticorpale che differenzia il responder dal non responder. Si veda , anche, a riguardo l'ottimo PDF : AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA Direzione Medica Ospedaliera – Malattie Infettive
raccomandazioni per la gestione delle esposizioni occupazionali ad
HIV e virus epatite B e C indicazioni di utilizzo nei casi di esposizione non-occupazionale. Per il collega Torretta: io mi comporto in questo modo: x i soggetti in cui è in corso ciclo di vaccinazione o booster : divieto di esposizione a rischio biologico da pungenti e taglienti ( valutare anche se c'è un rischio rilevante x liquidi biologici da aerosol, Flugge, o similia x alcuni particolari reparti!!!) fino alla prima determinazione degli anticorpi dopo un mese dalla somministrazione del vaccino (dopo la seconda dose in caso di soggetti non vaccinati)attendendomi un livello di "responder". In caso di livello inferiore a 10 proseguo con gli schemi vaccinali di dosi ripetute (e sorveglianza ravvicinata), ma ritengo l'O.S. IDONEO CON PRESCRIZIONI : SEGUIRE SCRUPOLOSAMENTE LE PRECAUZIONE UNIVERSALI RIBADITE NEL CORSO VISITA E DI CUI COPIA E' STATA CONSEGNATA A MANO E RAMMENTARE CHE IN CASO DI ESPOSIZIONE E' FORTEMENTE RACCOMANDATA DOSE ADEGUATA DI IMMUNOGLOBULINE SPECIFICHE DA SOMMINISTRARSI A CURA DEL PRESIDIO DI PRONTO SOCCORSO DOVE CI SI DEVE RECARE X LE CURE DEL CASO E DI CUI E' STATO FORNITO RECAPITO, ANCHE TELEFONICO, ALL'O.S.
Mi congedo scusandomi della lungaggine, facendovi gli auguri di buone feste, ma non posso esimermi tuttavia dall'esprimere profondo cordoglio ed umana vicinanza e condivisione del dolore alla famiglia Iannacci per la scomparsa del grandissimo collega ENZO.
Ministero della Sanità
Circolare 10 dicembre 2000
Vaccinazione per epatite B : precisazioni al DM 20/11/2000 (Aggiornamento del protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del 30/11/2000
(Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B)
SCREENING PRE-VACCINALE E CONTROLLI POST – VACCINALI
•
Nei soggetti per i quali viene effettuato uno screening pre-vaccinale è opportuno ricercare HbsAg e AntiHBs ; in caso di negatività per entrambi i marcatori si procede alla vaccinazione.
Non è necessario ricercare altri marcatori (AntiHBc, HbeAg, AntiHBe).
•
Ai fini medico legali e di valutazione dell'idoneità lavorativa specifica è opportuno il controllo sierologico per HbsAg (se i soggetti non risultano già vaccinati) e AntiHBs all'inizio dell'attività
degli operatori sanitari; il controllo sierologico per AntiHBs per dimostrare l'avvenuta immunizzazione deve essere effettuato ad uno-due mesi dalla fine del ciclo vaccinale.
Si deve ricordare che la popolazione nata dopo il 1979 ha ricevuto vaccinazione antiHBV all'età di dodici anni (a partire dal 1991); tali soggetti dispongono di certificazione vaccinale, ma non hanno
ricevuto controllo sierologico. Nell'eventualità che tali soggetti intraprendano attività in ambito sanitario, è opportuno procedere alla titolazione di AntiHBs prima della vaccinazione; in caso di
riscontro di titoli 10mUI/ml.
•
I controlli post-vaccinali che accertino l'avvenuta immunizzazione sono indispensabili per motivi medico-legali per i soggetti per i quali si configuri una situazione di esposizione lavorativa (operatori sanitari in genere) e per alcuni gruppi a rischio per i quali il rischio di
esposizione sia permanente (neonati da madre Hb sAg positiva,conviventi di portatori,dializzati); è consigliato ad uno-due mesi dal completamento del ciclo vaccinale il controllo anticorpale per antiHBs

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