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La Medicina del Lavoro in Gran Bretagna - Ottobre 2012

La Medicina del Lavoro in Gran Bretagna

Il Dr. Roberto Ledda, Medico del Lavoro, MFOM, ci invia un resoconto del sistema britannico di Medicina del Lavoro (Occupational Health o Occupational Medicine), che pur essendo diverso in legislazione e tipo di offerta alle imprese è sostanzialmente una applicazione degli universali principi di quello che conosciamo nella Medicina del Lavoro. Il testo contiene qualche definizione in inglese (quando non c'è una appropriata traduzione) e qualche "web-link" per ulteriori chiarimenti. Le abbreviazioni più usate sono OH (Occupational Health), OHS (Occupational Health Service, in pratica una Società di Servizi o un istituto ospedaliero di Med Lav), OHP (Occupational Health Physician, il MdL!).

Darò una breve descrizione del sistema di Occupational Health in questa nazione, cominciando dalla qualificazione necessaria per diventare un Occupational Physician, includendo il rapporto tra i medici ed il GMC (general medical council), il sistema degli appraisal, le complaints e la revalidation che hanno un peso importante sulla professione del medico in generale e del medico del lavoro nella sua particolare posizione (come sempre, il MdL ha due "clienti", il lavoratore ed il datore di lavoro), seguita da un breve quadro sulla legislazione (e la minore regolazione della disciplina).

Gli Occupational Physicians sono sottoposti a pressioni diverse da quelle del Medico Competente italiano, maggiori o minori dipendendo dal punto di vista, e come spesso succede suppongo che non si possa definire un mestiere "più facile" o "più difficile" senza avere una lunga esperienza di entrambi, probabilmente anche con tale esperienza.

FOM (Faculty of Occupational Medicine) Training

Non ci sono scuole di specializzazione come le intendiamo noi. La FOM è una, in sede a Londra.

Ci sono vari livelli di competenza, uno non specialistico (come il Diploma in Occ Medicine) ed uno specialistico, che conferisce il MFOM.

  • Non specialistico: In pratica un medico può conseguire un "diploma" di base, DOccMed, che è organizzato da alcune università con esame finale. Il medico può sciegliere un posto qualunque.

  • Specialistico: iter che porta a diventare un Member of the Faculty Occupational Medicine (MFOM).

    Per questi hai bisogno di un Servizio di medicina del lavoro di un ospedale o una Compagnia privata di Servizi di Med Lav con un trainer designato ed autorizzato dalla FOM che possa seguire il medico specializzando (SpR, specialist registrar), sino al conseguimento del grado MFOM (sino al 2010 c'era uno stadio intermedio, AFOM). In pratica se un medico del lavoro già affermato decide di "train" uno SpR in Occ Medicine non ha che da contattare la FOM e chiedere se può essere autorizzato a diventare un trainer per loro conto. La FOM a questo punto analizzerà il CV di questo medico, chiederà dove lavora, cosa può offrire l'organizzazione, ecc. e poi autorizza il training. Nel Training Post (che dura 4 anni) ovviamente ci sono specifiche regole, ad esempio un certo numero di ore per l'amministrazione, per lo studio, frequentazione di certe realtà lavorative, ecc.

    Il medico che fa il trainer (responsabile di seguire lo specializzando, detto Educational Supervisor) ovviamente ha una serissima responsabilità e deve essere sicuro che la compagnia per cui lui/lei stesso/a lavora abbia le risorse necessarie. Questo vuol dire che il medico che fa da Educational Supervisor non è un libero professionista ma usualmente lavora per una grossa compagnia privata o una Struttura ospedaliera che ha un dipartimento di Medicina del Lavoro.

    Lo stipendio viene dall'OH Service o struttura ospedaliera che decide di "educare" il futuro Medico del Lavoro. Da quanto mi risulta i fondi che vengono dalla FOM (tramite un sistema universitario che è troppo lungo da spiegare) sono molto limitati. Dunque non c'è uno specifico numero di posti per specializzandi ogni anno in ogni università. Probabilmente questa è una debolezza del sistema, dato che adesso che ci sono pochi fondi a causa della recessione ci sono meno OHS disposti a pagare per un minimo di 4 anni uno stipendio e garantire una quantità di tempo "protetto" per lo studio, che non consente di visitare pazienti ogni giorno e perciò sfruttare la "risorsa umana" a disposizione.

    Per quanto riguarda il medico che si vuole specializzare, non può essere fresco di laurea e deve avere fatto una certa quantità di lavoro post laurea (in Gran Bretagna tutte le specializzazioni sono organizzate in questo modo).

Ovviamente io sto semplificando molto tutto il processo e per ulteriori chiarimenti ci sono i rimandi ai siti web ufficiali.

Si veda che nella presentazione sono stato presentato come "Dr Roberto Ledda MFOM". Mi hanno dato la Membership anche se non ho fatto il training in Inghilterra. In effetti io ed altre due colleghe tedesche siamo stati i primi Medici del Lavoro a cui è stato dato il titolo MFOM nonostante non abbiamo fatto il percorso accademico in Gran Bretagna (mi sono specializzato a Cagliari). Questo è il frutto della nostra piccola battaglia (mia e delle 2 colleghe tedesche) per farci equiparare ai colleghi di qui. Questo ovviamente è avvenuto dopo alcuni anni di lavoro a Londra come OHP. Adesso c'è la cosiddetta "MFOM ad eundem", nuova categoria che viene data a colleghi che vengono dall'estero se il loro lavoro, competenza ecc. è riconosciuta adeguata per conseguire la membership.

CPD: Continuing Professional Development

Quando sono arrivato in Gran Bretagna (approssimativamente 15 anni fa) questi c'erano già. Sono l'equivalente dei Crediti ECM Italiani. Ne servono minimo 50 all'anno. Fanno parte integrante del portfolio per la Revalidation.

OH Providers (Chi fornisce il servizio di Medicina del Lavoro)

Possono essere divisi in tre categorie:

  1. OHS (Occupational Health Services, servizi di Medicina del Lavoro) dentro l'NHS (National Health service) Trusts: gli NHS Trusts sono un po' dei policlinici o aggregati di un paio di ospedali che sono strutturati come aziende e che per ora dipendono per i finanziamenti dall'equivalente delle ASL, chiamate PCT-Primary Health Care. Scrivo "per ora" perché una nuova e molto contestata riforma dell'NHS spinta dai Conservatori cambierà il sistema. All'interno di questi ospedali c'è usualmente un dipartimento di Occupational Health, che si occupa dei propri lavoratori ma ha anche contratti esterni.

  2. In-house OHS: molte compagnie hanno il loro servizio interno di ML, ad esempio le banche della City.

  3. Compagnie private (Società di Servizi): Atos, Aviva, BUPA, CAPITA, ed altre minori. Le Società di servizi in Gran Bretagna non sono moltissime, e le le grosse compagnie hanno la maggior parte dei contratti.

Figure lavorative

Nel sistema di oltremanica si possono individuare le seguenti figure professionali nell'ambito della Medicina del Lavoro:

  • OHP (Occupational Health Physician): l'equivalente del Medico del Lavoro (ma non Medico Competente che è una figura legislativa italiana) chiamato anche semplicemente Occupational Physician. L'OHP può essere regolarmente impiegato da una compagnia o Free Lance/Sessional: un free lance offre i propri servizi ad una delle realtà come da sopra (1, 2 o 3) con tariffe a giornata o mezza giornata, (sessions) e va negli uffici o ambulatori delle compagnie che affittano la sua opera mettendo a disposizione stanza, strumenti, segretaria.

  • OHA (Occupational Health Advisor): questi sono in genere infermieri specializzati in OH, attraverso uno specifico iter di tipo universitario. Sono loro che tendono a fare gli esami più comuni (spirometria, audiometria, ECG) e, secondo le circostane, devono coinvolgere il OHP. Possonono fare il sickness management, gli environmental assessments, workstation assessments, risk assessments di varia natura, secondo l'esperienza maturata.

  • HR Manager: nella maggioranza dei casi il classico interlocutore nella compagnia, quello/a che manda il lavoratore dall'OHA o OHP nel caso delle manager referrals.

  • Manager: in assenza di un HR Manager, in caso di compagnie piccole.

Attività svolte: Medicals

Sono simili alle visite di idoneità italiane risultando in alcuni casi regolate da leggi (ad esempio piombo, rumore ed amianto), in altre da linee guida mediche che si basano sulla "medical evidence" (ad esempio HAVS).

Attività svolte: Manager referral/Sickness absence management

Questo è un servizio che OHP e OHA fanno routinariamente e che non esiste in Italia per quanto mi risulta. Il lavoratore viene mandato dall'OHP o OHA (dipende dal tipo di problema presentato) se:

  1. È ufficialmente in malattia e si vuole sapere quando può ritornare, se può ritornare prima con qualche "adjustment", magari facendo temporaneamente (o a lungo termine!) ridotte o diverse mansioni.
  2. Il lavoratore ha frequenti episodi di assenza, ed il OHP/OHA deve dire al datore di lavoro (tramite HR usualmente) cosa sta succedendo, se le assenze sono genuine, se le assenze sono collegate da una precisa malattia, se tale malattia è definibile una "disability" dentro i criteri di una legge chiamata "Equality Act".
    Questo tipo di manager referrals esistono perchè nelle compagnie britanniche (e similarmente nei paesi anglosassoni) ci sono le Sickness Absence Policies (regolamenti aziendali per controllare l'assenteismo) che producono automaticamente una referral dall'OHP o OHA se la quantità di giorni di assenza arriva ad uno "score" che è considerato non accettabile dal punto di vista della produttività.
    Ad esempio, in alcune compagnie se un lavoratore è stato assente per 3 volte (episodi diversi di varia durata) durante 6 mesi viene chiamato dal manager (e se è presente, dall'HR officer) e viene "interrogato" sulle ragioni ed informalmente avvertito che èsotto osservazione (il processo non è necessariamente sentito come punitivo, fa parte delle procedure). Se le assenze continuano viene mandato dall'OHP o OHA e il report che ne scaturisce può avere conseguenze serie per il lavoratore che può finire con l'avere "targets" di assenza che non deve sforare, altrimenti si procede ad uno stadio più formale di "sickness management" (gestione delle assenze) con progressione generalmente attraverso 3 stadi e se le assenze continuano ci può essere il licenziamento. Questo si chiama "sickness absence management".
    Da notare che se un lavoratore ha una malattia assolutamente genuina viene sottoposto alla stessa procedura, entro il principio che se il lavoratore pur essendo pagato non va al lavoro il suo impiego potrebbe essere messo in discussione comunque (direi come la "giusta causa" italiana). In questo ultimo caso però ci sono vari altri importanti aspetti da valutare su cui non mi posso soffermare per la loro complessità.
  3. Il lavoratore ha una ridotta performance e si vuole sapere se questo è connesso ad una malattia di qualche genere, o forse c'è stress, oppure "bullying" (quello che in italia chiamano "mobbing") ecc.
  4. Il lavoratore chiede una pensione lavorativa e l'OHP (ma non l'OHA) fa una "application" alla Compagnia per il rilascio di tale pensione (le compagnie hanno i loro privati sistemi pensionistici, l'NHS ha il suo, i Comuni/pubblica amministrazione hanno il loro, gli insegnanti e professori hanno il loro, ecc.).
  5. Il lavoratore ha avuto un incidente sul lavoro e si deve discutere sulle conseguenze mediche.
    (Nota: se c'è da dare un parere su una causa/compensazione la cosa è diversa perché non si tratta di Medicina del Lavoro "pura" e diventa un parere medico-legale che ha tempi e modalità diverse.)

L'OHP o OHA ha in genere un'ora per visitare/consultare il lavoratore e produrre un "report" con le risposte. Questo report va fatto immediatamente, non c'è tempo per lunghe riflessioni perché il prossimo paziente aspetta con un'altra referral. L'OHP/OHA normalmente detta la lettera di fronte al lavoratore (o delinea cosa scriverà) e questa viene scritta da una "medical secretary" (in genere è così per guadagnare tempo). Quindi il cosiddetto "dictaphone" è uno strumento necessario quanto lo stetoscopio!

L'OHP o OHA non fa normalmente esami personalmente ma li deve interpretare sul posto, con un sistema di visite una dopo l'altra e non può generalmente "pensarci su" a lungo, perché ha una lista di pazienti e deve mandare un risultato o scrivere un report.

Questo garantisce un flusso di lavoratori da vedere che è completamente indipendente dalle visite periodiche (che sono organizzate per legge o linee guida). Questo anche significa che un OHP deve garantire la propria presenza a giorni fissati anche se lavora come free lance od un misto free lance/impiegato per diverse compagnie, ad esempio il lunedì ed il venerdì per BUPA, il martedì per l'NHS, il mercoledì ed il giovedì per una banca della City, ecc.

Il medico riceve per ogni lavoratore una "Manager Referral Letter". ll manager o HR deve fornire una serie di informazioni e/o mettere una croce sulle domande a cui si deve rispondere. Il medico quindi deve fornire una risposta tramite una lettera (report). Le risposte allle domande che sono state indicate vanno nella sezione 3 di questo documento. Il report ha ovviamente altre sezioni con i dettagli del lavoratore, del datore di lavoro, ed altre considerazioni legali. In questo report si veda che nella sezione 4 si parla di una possibile "case conference".

Attività svolte: Case conference

In questi meetings si tenta di risolvere casi in cui un lavoratore è assente troppo spesso, e capire cosa può fare il datore di lavoro per aiutare in qualche modo, ma anche per fare capire al lavoratore che la procedura di "sickness absence" andrà avanti; si possono discutere anche casi di ridotta o pessima performance quando il lavoratore dice che questo è dovuto ad una malattia, o a stress, ecc. ed il parere dell'OHP è richiesto per chiarire l'aspetto medico. Questi meeting possono essere piuttosto tesi, perché tra gli "action points" si potrebbe decidere il progresso allo stadio finale della "sickness absence procedure" e l'eventuale licenziamento. Le "minutes" di questi meeting possono potenzialmente finire al tribunale del lavoro, dove l'avvocato del lavoratore o sindacato talvolta "torchia" l'OHP, talvolta per screditarlo e mettere in dubbio la sua professionalità o imparzialità. Normalmente il lavoratore viene a questi meetings con un "union representative" (un membro del sindacato) per discutere eventuali diritti entro il contratto di lavoro.

Attività svolte: Site visits, Ergonomic assessments

I medici fanno qualche volta le Site visits, che consistono in una "fact finding expedition" e normalmente fanno parte di un training del medico che si deve familiarizzare con il posto di lavoro. In pratica una specie di sopralluogo. Gli Ergonomic assessments più comuni normalmente riguardano i videoterminali, fatti usualmente da una OHA, ma ovviamente dipendono dal tipo di lavoro.

Attività svolte: MRO (Medical Review Officer)

Sono attività relate al "Drug Screening". In pratica il Datore di Lavoro ha un contratto con un laboratorio specializzato e manda il risultato al OHS dove un MRO può rivedere il risultato positivo alla luce di quello che il lavoratore ha dichiarato e poi confermare la positività del risultato (con ovvie conseguenze per il lavoratore) o ribaltare il risultato e certificare il test come compatibile con assunzione di medicine o particolare cibo (un classico sono i poppy seeds nelle bagels o nei curries!), cambiandolo nella banca dati come "negativo". C'è sempre un secondo campione che viene tenuto per un doppio controllo per eventuali ricorsi. Ovviamente questo espone l'MRO al tribunale del lavoro nel caso di un ricorso da parte del lavoratore o del Datore di lavoro. Non c'è un ricorso allo Spresal o simile.

SEQOSH (Sistema di accreditamento di un OHS)

Questo sta diventando operativo quest'anno. In practica è un sistema per accreditare qualsiasi Servizio o Compagnia di Medicina del Lavoro nella nazione, per mantenere gli alti gli standard di tali Servizi. Chi non è accreditato in pratica non avrà la minima speranza di ottenere contratti nel futuro.

HSE: Health & Safety Executive

Una specie di Inail e Spresal combinati. Nel loro website si possono vedere vari esempi di risk assessment, regole per "Medicals" quando sono specificate per legge (Asbesto e Piombo un classico esempio), ecc. Sono inoltre presenti informazioni sullo stress lavoro-correlato e gli standards che i managers dovrebbero in teoria seguire per evitarlo.

Da notare che i lavoratori che vogliono contestare una decisione del Medico del Lavoro hanno procedure specifiche da seguire all'interno dell'azienda. Non si rivolgono all'HSE. Se le cose non sono risolte ci sono gli avvocati. Più di una volta i lavoratori coinvolgono il loro MP (Member of Parliament). In pratica un lavoratore scrive al deputato del parlamento (sì, hai letto bene!) e questi si occupa di chiedere spegazioni al datore di lavoro e nel caso consigliare un avvocato che può essere gratis (alcune "legal firms" hanno un settore pro bono), o addirittura coinvolgere il GMC (il grande spauracchio dei medici). Il sindacato può essere coinvolto (ma non tutti sono iscritti).

Risk Assessment

Il cardine della Sicurezza in generale. Ogni compagnia usualmente ha un responsabile per la sicurezza, che si occupa dei risk assessments. Il medico partecipa alla/consiglia sulla stesura del protocollo sanitario ma non ha da firmare uno specifico documento sulla sicurezza in generale dell'intera compagnia/dipartimento, ecc. ma ovviamente è responsabile dell'aspetto medico (sorveglianza, visite periodiche, ecc.), e non necessariamente come solo Medico Competente, perché se lavora per una compagnia potrebbe semplicemente fare visite, manager referrals, MRO, ecc. Nelle grosse compagnie c'è un "Chief Medical Advisor" o un "Lead Occupational Physician" che si occupa dei vari protocolli, della Informazione e Formazione, e vari medici sottoposti fanno il resto. Da notare i cinque steps consigliati dall'HSE per un risk assessment.

Denuncia degli incidenti e delle malattie professionali (Occupational Ill Health Reporting/Accident, Incident and Dangerous Occurrences)

La denuncia degli incidenti e delle malattie professionali si fa all'HSE, tramite il RIDDOR (Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences Regulations) è il registro degli infortuni e malattie professionali.

Equality Act

Una legge che tratta dei lavoratori disabili o considerati disabili, ad esempio un lavoratore con l'artrite reumatoide anche se ha sintomi ancora molto lievi è già considerato disabile per tale legge. L'Equality Act è una legge complessa e resa più complicata dal fatto che in questa nazione le leggi evolvono con le sentenze ("Case Law").

Importanti aspetti che influenzano l'attività di ogni medico in Gran Bretagna

Ci sono una serie di aspetti che influenzano l'attività di tutti i medici (non solo i Medici del Lavoro) in Gran Bretagna. Tra questi:

  • Appraisals: Queste sono un cardine del sistema anglosassone nell'ambiente del lavoro. In pratica c'è una lista di obbiettivi da raggiungere che vengono dati dal tuo manager e ogni anno una discussione sulla tua performance viene registrata in un preciso format e messa nel tuo portfolio personale. L'esito della appraisal può significare un aumento di stipendio, o all'opposto una riduzione (questo dopo un ulteriore processo chiamato Performance Management Procedure), o il non pagamento di un "bonus", ecc. Nel caso dei medici adesso ci sarà il problema aggiuntivo della Rivalidation, che si basa molto sul sistema degli appraisal dei medici.

  • Complaints: Queste "proteste" sono prese in seria considerazione nel mondo anglosassone. Certamente sono uno dei cardini della "accountability" (in breve la assunzione delle proprie responsabilità e delle conseguenze delle proprie azioni) di ogni lavoratore ed organizzazione. Guarda sotto "GMC" punto 2.

  • Audits: Un'altro cardine nel sistema anglosassone, ma suppongo ben conosciuto anche in Italia, perciò non mi soffermerò su questo argomento.

  • GMC: Il GMC è l'equivalente dell'ordine dei medici, ma vi sono importanti differenze:

    1. È centralizzato, con sede principale a Londra.

    2. È un apparato di sorveglianza sui medici e si occupa tra le altre cose di investigare sulle "complaints"contro i medici ed ha il potere di rimuovere la licenza di esercitare la professione, temporaneamente o per sempre (dipende dalla gravità della situazione), indipendentente da una eventuale azione della giustizia ordinaria. Può mettere "condizioni all'esercizio della professione" nel migliore dei casi (in caso di "colpevolezza"). È dunque un ente regolativo ma anche punitivo, e le regole di condotta di un medico sono codificate rigorosamente. Una lettera di protesta (Letter of Complaint) di un paziente insoddisfatto del trattamento ricevuto può innescare una brutta esperienza per il medico, che si potrebbe ritrovare di fronte ad un "investigating panel" di colleghi che hanno il potere di discreditare il medico anche pubblicamente. Infatti, se il medico è stato giudicato colpevole di non avere rispettato il codice deontologico potrebbe venire sanzionato con un ammonimento che viene pubblicato nel sito web del GMC, aperto a tutti che le Compagnie guardano ogni volta che vogliono assumerti. Invito a cliccare nella List of Registered Medical Practictioners ed a mettere il mio nome e vedrai che c'è una sezione con l'informazione per gli employers, ed anche Doctor History. Se ci fossero stati problemi sarebbero stati pubblicati là. Inoltre essendo l'appraisal annuale e includendo il certificato di "buona condotta" del GMC un ammonimento da parte del GMC può fermare o ritardare la carriera in una organizzazione. Nel campo specifico della Medicina del Lavoro e delle assicurazioni fortunatamente c'è quella che è definita "malicious complaint" che viene scritta da un paziente/lavoratore che magari non ha ottenuto quello che ha voluto da te, da una richiesta di pensione o di abilità o disabilità al lavoro, una "claim" per un risarcimento, ecc. In tal caso il GMC chiede che la cosa sia prima chiarita dentro un processo interno (il sistema di complaint handling dentro una organizzazione) e solo se non c'è un chiarimento sufficiente (per il GMC) le cose si fanno ancora più serie.

    3. Si occupa della Revalidation.

  • Revalidation: Molto brevemente, la revalidation è il nuovo sistema del GMC per garantire che i medici che lavorano nella Gran Bretagna siano all'altezza degli standards di condotta, performance, ecc. (almeno in teoria!). Ogni 5 anni ogni medico dovrà sottostare ad uno scrutinio di tutto quello che fa. Questo significa che ogni medico deve accumulare un portfolio di "evidenze" che include le appraisals (5 ovviamente) che devono includere tutto, dal CPD (continuing professional development, equivalente dei Crediti ECM in Italia) alle lettere di ringraziamento dei pazienti, alla partecipazione alle Audits ed ai risultati delle "patient surveys" sulla performance generale del dipartimento, reparto ospedaliero, ecc. o individuale del medico, il tipo di lavoro svolto routinariamente, il piano di sviluppo della propria carriera (Personal Development Plan, da cui anche dipende un possibile aumento di stipendio), ecc.
    Tre anni fa il GMC ha chiesto a tutti i medici di avere un appraisal all'anno (nel campo della Medicina del Lavoro, quelli che non lavorano per compagnie potevano avere un appraisal tramite la Facoltà di Occ Medicine, FOM) ed entro 2 anni tutti i medici verranno esaminati. Ovviamente, se uno comincia a lavorare in inghilterra quest'anno verra' esaminato tra 5 anni.

Alcune considerazioni finali

In Gran Bretagna:

  1. La disciplina è meno regolata tranne alcuni casi.

  2. La maggior parte dei Medici del Lavoro passano molto tempo negli ambulatori e probabilmente viaggiano molto meno di quelli italiani, a causa del sistema delle manager referrals per cui il medico è tenuto a garantire giorni fissi.

  3. Le decisioni circa i lavoratori il più delle volte devono essere prese immediatamente (dentro il sistema delle manager referrals).

  4. Si tende ad avere un datore di lavoro generalmente sicuro, hai come medico una alta credibilità (la performance di un medico nelle compagnie direi che è ben regolata attraverso il Personal Development Plan).

  5. Gli esami ai lavoratori sono tenuti ad un minimo, e i datori di lavoro non hanno da pagare una serie di esami come nei protocolli sanitari che si possono avere in Italia. Le aziende sono meno impegnate finanziariamente da questo punto di vista.

  • Dr. Roberto Ledda, Medico del Lavoro - MFOM

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