MedicoCompetente.it

Pur non essendo noti i motivi, è probabile che tale mancanza di informazioni risieda nella complessità del settore che, come è noto, è caratterizzato da lavorazioni molto diverse fra loro e con specificità spesso uniche quali la provvisorietà logistica dei cantieri, la necessità di lavorare all'aperto, l'estrema diversificazione dei prodotti finiti e da una complessa organizzazione del lavoro : contemporanea presenza di più imprese e di lavoratori con diverse competenze e professionalità, lavori in subappalto, operatori per conto terzi, lavori a cottimo non dimenticando il frequente riscontro di lavoratori in nero, spesso extracomunitari, la frequente necessità di viaggi per raggiungere i cantieri lontani durante le trasferte e l'elevato numero di ore lavorate.

La difficoltà di una corretta individuazione e valutazione dei rischi è riconducibile in parte ai cambiamenti imposti da una tecnologica in rapidissima evoluzione: la meccanizzazione nella movimentazione dei materiali, l'uso sempre più esteso dei prefabbricati, la massiccia e non sempre innocua "invasione della chimica" che, oltre ad introdurre nuovi materiali (isolanti, impermeabilizzanti, adesivi ...) ha trasformato quelli d'uso tradizionale ( additivi per cemento o per intonaci ...).

Tutto ciò, oltre a consentire la realizzazione di manufatti a più alto contenuto tecnologico e a minor costo, ha ridotto, da un lato, alcuni rischi tradizionali per esempio quelli correlati allo sforzo fisico e alla esposizione a polveri e vibrazioni, dall'altro ne ha introdotto di nuovi: sostanze tossiche (3), scuotimenti, movimentazione di materiali di grosse dimensioni.

Le condizioni di lavoro sono inoltre influenzate da "variabili" difficilmente controllabili; si pensi per esempio alle condizioni atmosferiche, alla tipologia dei terreni, alle diverse modalit& agrave; di utilizzo o di applicazione dei materiali (le resine poliuretaniche che possono essere "spruzzate", "schiumate" o applicate sottoforma di pannelli) e alla peculiarità di alcune lavorazioni che per le loro caratteristiche (dimensioni del cantiere, del manufatto, complessità dell'opera) o questioni logistiche (terreno roccioso o argilloso, pendio o pianoro) presentano "elementi irripetibili" per i quali è possibile affermare che "un cantiere può essere simile ad un altro, ma mai uguale".

Tutto ciò rende difficile non solo la stima, cioè una misura quantitativa dei "pericoli" per la salute degli operatori, ma spesso anche la loro identificazione, siano essi agenti chimici, fisici o biologici.

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1. Epidemiologia delle malattie da lavoro in edilizia

Fatto salvo quanto riferito in premessa, è pur vero che nell'ultimo decennio, soprattutto nei paesi del nord d'Europa, del nord America e in Italia, gruppi di lavoro, hanno prodotto documentazione di sicuro interesse e di cui riferiremo una ampia sintesi.

V. Arndt et al nel 1996 (10) hanno descritto lo stato di salute ed indagato le cause di abbandono della attivit& agrave; lavorativa in un campione di 4598 lavoratori, di età compresa fra i 40 e i 64 anni, impiegati nel settore delle costruzioni.

I risultati del follow up di 5 anni hanno documentato una elevata prevalenza di sordità da rumore, di deficit ostruttivi della funzione respiratoria, di malattie a carico dell'apparato locomotore, in particolare della colonna e degli arti superiori, di dermatiti da contatto, ed un aumento delle dislipidemie.

Lo studio mostra una relazione certa fra alcune malattie o disturbi segnalati e l'esposizione a fattori di rischio professionale (rumore, polveri ed irritanti, sforzo fisico e posture incongrue), ma anche effetti correlati ad abitudini di vita che caratterizzano questa popolazione di lavoratori: forti mangiatori e "buoni" bevitori.

Statisticamente significativa è risultata anche la differenza dei prepensionamenti per disabilità dovuti a malattia o a esiti di infortunio (RR = 5.39) e del tasso di mortalità (RR = 1.78) tra i lavoratori che svolgono attività manuale nei cantieri rispetto agli impiegati tecnico-amministrativi del settore, utilizzati come popolazione di controllo.

I risultati sono indicativi di una importante riduzione della qualità e della aspettativa di vita per chi svolge attività di cantiere.

Uno studio di H. Brenner e W. Ahern (2000) condotto su una popolazione di lavoratori edili irlandesi ha evidenziato una media annuale di assenze dal lavoro per malattia di 7.8 giorni ogni 100 giorni lavorati e di prepensionamenti pari a 5.3 lavoratori ogni mille impiegati. Cause principali delle assenze sono risultati gli infortuni sul lavoro seguiti dalle malattie infettive a carico dell'apparato respiratorio e dai disturbi muscolo-scheletrici. L'età media di coloro che cessavano l'attività lavorativa per prepensionamento è di 58 anni. I motivi che hanno condotto alla anticipata cessazione della attività lavorativa, sono i disturbi muscolo-scheletrici e le patologie cardiovascolari (19).

Analoghi risultati sono stati ottenuti nell'ambito di una indagine, realizzata presso la Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro degli Ospedali Riuniti di Bergamo (17,18,52,53) e tuttora in corso, che ha coinvolto circa 1500 lavoratori di cui riporteremo la sintesi in un successivo paragrafo.

Un gruppo di medici delle USSL di Mantova (54) in una indagine che ha coinvolto 1070 edili nel triennio 1985-1987 ha messo in evidenza che, oltre ai disturbi e malattie a carico dell'apparato digerente, le patologie prevalenti erano a carico della funzione uditiva (44,22% del campione con un deficit compreso fra 1° e 4° della classificazione Merluzzi) e dell'apparato osteo-articolare (20% circa del campione). Meno rilevanti le malattie delle vie respiratorie (11% circa) e della cute (4%).

Markku et al. in due successivi lavori (48, 49) effettuati nell'ambito di un programma per la tutela della salute nel comparto delle costruzioni effettuato negli anni ottanta in Finlandia hanno identificato il rumore, le posture, il carico di lavoro, le vibrazioni e i prodotti chimici come i principali fattori di rischio per muratori, carpentieri e posatori di calcestruzzo.

Una indagine dell'ASL di Milano (1999) condotta sui documenti di valutazione del rischio di 100 imprese edili in cui era presente il medico competente, ha evidenziato in 91 casi la rilevanza del rischio di esposizione ad attività rumorose ( Lep/die > 85 dBA), in 83 casi il rischio di movimentazione manuale di carichi, in 77 casi il rischio legato alla inalazione di polveri, in 35 casi il rischio rappresentato dall'utilizzo di strumenti vibranti ed in 9 casi il rischio di esposizione a sostanze chimiche (58).

Rothenbacher et al (1997) dopo aver effettuato uno studio su una popolazione di circa 5000 lavoratori edili nel periodo compreso dal 1986 al 1988, riferiscono che i disturbi muscolo-scheletrici della colonna vertebrale sono più frequenti fra i manovali rispetto alla categoria dei "colletti bianchi". Tali disturbi sono anche la causa prevalente di prepensionamento di questa categoria di lavoratori (62).

Per quanto riguarda la patologia cutanea, Guo (1999) riporta, in uno studio condotto su un gruppo di lavoratori edili in Taiwan nell'arco di un anno, un'alta percentuale di dermatiti da cemento agli arti superiori ed al dorso dovute ad una ipersensibilità a cromato e cobalto presenti come impurità nel cemento (32).

Tali dati si discostano da quanto più recentemente segnalato nella maggior parte dei paesi industrializzati dove si registra un trend in diminuzione della sensibilizzazione al bicromato di potassio nella categoria dei lavoratori in edilizia. Il dato appare interpretabile alla luce della efficacia delle misure preventive adottate in molte nazioni (soprattutto scandinave) e consistenti da una parte nell'impiego di cemento a basso contenuto di cromo ottenuto per selezione delle materie prime, e dall'altra dall'aggiunta di solfato di ferro capace di inattivare l'aptene.

A fronte di ciò è da registrare il dato che il 65% dei lavoratori edili impiegati nella costruzione del "Channel Tunnel" al di sotto della Manica e che risultavano affetti da DAC erano sensibilizzati al cromo (35). Nonostante in totale una elevata percentuale di muratori affetti da DAC risulti sensibilizzata al cromo, dai dati in letteratura emerge un modesto coefficiente di correlazione fra le due variabili (sensibilizzazione ed eczema) nel tempo (94). Ciò significa che l'andamento delle due variabili è scarsamente correlato e che quindi anche altri apteni possono essere responsabili della DAC professionale nei muratori. Di conseguenza i dati confermano che gli interventi in ambito preventivo dovrebbero essere indirizzati non solo nei confronti del cromo ma anche di altri apteni presenti nell'ambiente di lavoro.

Di estremo interesse sono pure i risultati di uno studio governativo americano che ha visto la partecipazione di noti istituti di ricerca fra i quali la FDA e il NIOSH (21).

Gli autori erano stati stimolati dai risultati di una attenta revisione della letteratura internazionale di lingua inglese dalla quale emergeva un aumentato rischio nel comparto edile per: mesotelioma, mortalità per infortunio, patologia cronico degenerativa a carico dell'apparato locomotore e dermatiti da contatto. Meno chiari i risultati sulle malattie "lavoro-correlate" anche se, da questa revisione della letteratura, risultava una aumentata mortalità per tutte le cause e in modo specifico per le cirrosi e le malattie cerebrovascolari.

Nello studio sono stati analizzati i dati di mortalità del settore delle costruzioni (1984-1986) di due stati Americani, lo stato di Washington e quello della California.

Dal confronto è emersa una più elevata mortalità per tutte le cause nei lavoratori del settore rispetto alla popolazione generale, per infortuni, per omicidi e per le malattie alcool correlate (epatopatie, gastroduodenopatie, miocardiopatie, polineuropatie, disturbi mentali e da incidenti extralavorativi). È stata inoltre documentata una più elevata prevalenza di malattie mentali. Nella popolazione bianca di questi lavoratori risultava significativamente più elevato il tasso di mortalità anche per la tubercolosi, i tumori della cavità orale e del faringe, il mesotelioma, le polmoniti e l'influenza.

Anche gli studi condotti da J. Sun (1997) (70), I. Bruske-Hohlfeld (2000) (20) hanno indicato come principale causa di morte nel settore edile gli infortuni lavorativi e le neoplasie in particolare quelle a carico dell'apparato respiratorio. Nello studio di Bruske-Hohlfeld I e coll. è stato inoltre evidenziato che ulteriori fattori di rischio, oltre a quelli già noti, possono essere implicati nell'origine delle neoplasie polmonari fra cui la silice cristallina, gas di scarico e gli idrocarburi policiclici aromatici.

Gli epidemiologi dell'ISPESL nello studio di "Mortalità per professioni in Italia negli anni '80" (36) hanno documentato per il settore delle costruzioni:

• un rischio di morte doppio rispetto all'atteso per le morti da infortunio. Tale eccesso si conferma praticamente in quasi tutti i settori del comparto. I più colpiti sono i "lavoratori manuali" ed autonomi.
• i dati di mortalità per patologia polmonare non documentano una correlazione con specifici rischi professionali, per contro lo studio evidenzia una maggior prevalenza di tumori della pleura per gli addetti alle costruzioni stradali e di tumori polmonari per i pittori-decoratori;
• un eccesso di morti per cirrosi e per le malattie alcool correlate (tumori delle vie digestive superiori in particolare dell'esofago) nelle professioni manuali. Anche altri studi hanno indicato come cause importanti di prepensionamento e di mortalità le epatopatie alcooliche (più elevati i valori degli enzimi epatici AST e gamma GT) e le patologie correlate con il fumo di sigaretta.

  Una associazione positiva con il tumore polmonare negli edili dell'Illinois ed una maggiore prevalenza di carcinomi gastrici nei saldatori del settore è stata documentata da J.E. Keller (54).

  I dati dell'INAIL relativi alla prevalenza delle malattie professionali denunciate (anni 1996-2000) e riconosciute a tutto l'anno 2000 sono riportati nelle tabelle 1 e 2 dalle quali si evince che sebbene si sia assistito ad una notevole riduzione del numero delle malattie da lavoro negli ultimi cinque anni, il decremento in edilizia è inferiore a quello documentato negli altri settori dell'industria e del terziario.

  Al Dicembre 1998 infatti, gli infortuni erano stati 84.809 pari al 25,6% del totale nell'industria; le malattie professionali in rendita erano 39.933 pari al 15,7% del totale degli altri comparti lavorativi È probabile inoltre che i dati sopra riferiti sottostimino la reale consistenza del fenomeno, in quanto i lavoratori di questo settore non vengono abitualmente sottoposti a periodici controlli sanitari come invece accade per i loro colleghi di altri settori produttivi, riducendo così la possibilità di accertamento delle eventuali malattie professionali.

  Il settore delle costruzioni si attesta comunque a partire dal 1998 al 1° posto come numero di Malattie Professionali denunciate e riconosciute nel nostro paese (Tab. 1 e 2) e risulta stabilmente al primo posto come numero di morti per infortunio (Tab.3).

  È possibile pertanto infine affermare che i dati della letteratura suggeriscono la presenza di un elevato rischio professionale e ci indicano tra i principali fattori di rischio presenti nel settore: il rumore, le polveri, le fibre, la movimentazione manuale dei carichi, la postura incongrua, i movimenti ripetitivi, le vibrazioni , gli scuotimenti, gli agenti chimici e le condizioni climatiche.

  Inoltre è rilevante anche il ruolo che possono giocare sullo stato di salute fattori di rischio non lavorativi, legati allo stile di vita: dieta ipercalorica, fumo e consumo di alcool.

  Un'ultima importante considerazione è relatriva allo stile di vita dei lavoratori di questo settore. La letteratura evidenzia che molti dei problemi legati alla salute dei lavoratori edili sono correlati allo stile di vita: questi lavoratori sono infatti noti per essere " buoni mangiatori e bevitori".

  Il carico di lavoro comporta la necessit& agrave; di un equilibrato apporto calorico non sempre correttamente soddisfatto dalle diete assunte. Ad esempio risulta eccessivo il consumo di grassi animali: ciò induce a proporre programmi di educazione alimentare e sanitaria.

  È frequente il riscontro di un abbondante consumo di alcoolici che, oltre ad essere causa di una maggiore prevalenza di epatopatie croniche, svolge un ruolo fondamentale nel determinismo del fenomeno infortunistico.

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  2. La Sorveglianza sanitaria in edilizia

  3.1 Le finalità

  In conformità con gli obiettivi delle Linee Guida della Regione Lombardia (9) alle quali si rimanda per approfondimenti, si ritiene che la Sorveglianza Sanitaria in edilizia, oltre a soddisfare gli obblighi di legge, deve essere prioritariamente finalizzata alla prevenzione ed alla diagnosi precoce delle seguenti principali malattie professionali:

  • a) broncopneumopatie croniche e dell'asma bronchiale professionale;
  • b) sordità da rumore;
  • c) dermatiti da contatto;
  • d) patologia da movimentazione manuale dei carichi, da postura e da movimenti ripetitivi;
  • e) patologia da strumenti vibranti;
  • f) la patologia tumorale in particolare del mesotelioma e dell'epitelioma.

  La proposta di programmi di sorveglianza sanitaria che riportiamo è quello delle "Linee Guida della Regione Lombardia per la sorveglianza sanitaria in edilizia" (9).

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  3.2 Gli accertamenti sanitari in assunzione o in prima visita

  Visita medica e compilazione della cartella sanitaria e di rischio. Quella da noi elaborata è completa di questionari mirati alla valutazione dei principali rischi professionali.

  Accertamenti integrativi:

  • Esami ematochimici: emocromo con formula, transaminasi, gamma-GT, creatinina, glicemia ed esame completo urine (consigliati).
  • Radiografia del torace per le prime visite di lavoratori con precedenti esposizioni a rischio pneumoconiotico (amianto, silice cristallina, fumi di saldatura) o in assunzione per chi dovrà svolgere attività a rischio (lavorazione lapidei, saldatori, piastrellisti, sabbiatura pietre ...) se non già effettuato. Tale scelta trova una sua giustificazione sia nella mancanza di un rischio specifico di esposizione a polveri sclerogene in cantiere (non è attualmente riconosciuto dall'INAIL un obbligo assicurativo per le imprese edili) per la maggior parte delle figure professionali considerate sia nel rispetto di quanto riportato nella Legge 230/95 ove viene contemplata una riduzione del rischio a radiazioni ionizzanti nella popolazione generale laddove non fosse giudicato necessario.
  • ECG (consigliato);
  • PFR possibilmente complete di DLCO;
  • Audiometria;
  • Esame della funzionalità visiva con tavole optometrie. Con ortoanalizzatore e studio dei tempi di reazione per autisti e gruisti;
  • Raccolta anamnestica per la ricerca di segni e sintomi di patologia da strumenti vibranti e un esame polsooscillografico o termografico o esami strumentali alternativi, con cold test per chi ne fa un uso intenso di strumenti vibranti. Nella nostra cartella è riportato un modello di questionario.
  • Raccolta anamnestica per la ricerca di segni e sintomi di patologia muscolo scheletrica. Nella nostra cartella è riportato un modello di questionario sintomatologico specifico (epm semplificato) per il rachide e gli arti superiori.

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  3.3 Gli accertamenti sanitari periodici

  In relazione ai dati della letteratura e alla nostra esperienza, ma soprattutto alla proposta delle tre associazioni regionali: ALMLII, SNOP ed ANMA fatta propria dalla regione Lombardia con la emanazione della Circolare SAN/31 del 1999, si propone una visita medica annuale con l'aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio e dei relativi questionari sintomatologici.

  Accertamenti integrativi:

  • Esami ematochimici: emocromo con formula, transaminasi, gamma-GT, creatinina, glicemia, ed esame completo urine (quinquennale).
  • Audiometria (secondo DL 277/91, si propone biennale).
  • Spirometria possibilmente con DLCO (quinquennale).
  • Esame della funzione visiva con ortoanalizzatori per autisti e gruisti (triennale).
  • ECG triennale dopo i 40 anni.
  • Eventuali ulteriori accertamenti integrativi ritenuti utili dal medico competente per esprimere un parere di idoneità lavorativa o nel sospetto di patologia professionale.

  È importante che i test siano effettuati secondo le norme di buona tecnca e da personale qualificato.

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  3.4 Le visite ai minori, apprendisti e studenti della scuola edile

  La legge 07.09.1997 n. 977 così come modificata dal D.Lgs. 345/99 affida alle ASL (ex USSL che a seguito della legge 833/78 hanno assorbito i compiti e le funzioni dell'Ufficiale Sanitario) il compito di effettuare le visite ai minori adibiti ad attività lavorativa se l'azienda non presenta un obbligo di sorveglianza sanitaria sulla base della normativa vigente. Nel caso invece si configuri un obbligo di sorveglianza sanitaria, come nella maggior parte delle imprese edili, le visite sono demandate a al medico competente dell'impresa.

  La legge 19.01.1955 n. 25 prevede che l'apprendista venga preventivamente sottoposto a visita medica per accertare l'idoneità fisica all'attività per la quale deve essere assunto. Tali visite sono affidate dagli uffici di collocamento alle ASL.

  Si ricorda che la legge 07.09.1997 n. 977 così come modificata dal D.Lgs. 345/99 pone anche limiti vincolanti per l'occupazione dei minori in lavori pericolosi ed insalubri (vedi allegato I della legge 07.09.1997 n. 977 così come modificata dal D.Lgs. 345/99).

  Tale allegato comprende rischi diffusamente presenti in edilizia come ad esempio una esposizione ponderata a livelli di rumore superiori ad 80 DBA. Tuttavia la Circolare del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale n.1/2000 chiarisce che il rapporto di apprendistato consente una deroga a detti limiti sulla base ed in ottemperanza di quanto previsto dall'articolo 6, comma 2 della legge 07.09.1997 n.977 così come modificata dal D.Lgs. 345/99.

  Per quanto riguarda gli studenti della Scuola Edile, considerata l'equiparazione a lavoratori degli "[...] allievi degli Istituti di Istruzione [...] nei quali si faccia uso di [...] apparecchi ed attrezzature di lavoro in genere", la sorveglianza sanitaria dovrà essere effettuata dal Medico Competente della Scuola stessa secondo il protocollo proposto.

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  3.5 Le vaccinazioni

  Si propone di estendere la vaccinazione antitetanica a tutti gli operatori di cantiere, obbligatoria per tutti gli addetti del settore, anche se presenti saltuariamente, e consigliamo la vaccinazione contro l'epatite B per il personale addetto al primo soccorso e l'epatite A, e per gli impiegati in lavori nei canali, nelle fogne e in lavori di bonifica in ambiente malsano previa una valutazione della rilevanza del rischio (D.Lgs. 626/94). Per questi ultimi viene proposta da alcuni autori la vaccinazione antileptospira per la quale però non ci risulta esistano vaccini protettivi nei confronti di tutti i ceppi locali predominati. L'unico vaccino disponibile, commercializzato dall'Istituto Pasteur, non protegge dai sierotipi più diffusi in Italia e non garantisce una sieroconvesione superiore al 50% per sierotipi della Icterohemorrhagiae specificamente contenuti (59). Si ritiene pertanto più utile adottare misure di prevenzione primaria e personale che di seguito riassumiamo:

  • informazione ai soggetti esposti a rischio occupazionale sulle modalità di trasmissione;
  • protezione dei lavoratori attraverso una rigorosa utilizzazione dei dispositivi di protezione individuale quali guanti con protezione dell' avambraccio, stivali e camici;
  • disinfezione degli ambienti e degli oggetti contaminati con le urine degli animali;
  • prosciugamento delle acque potenzialmente contaminate e disinfezione dai roditori.

  In caso di rischio elevato è stata sperimentata con efficacia la profilassi con doxiciclina alla dose orale di 200 mg una volta la settimana.

  Presso l'Unità Operativa Ospedaliera di Medicina del Lavoro degli OORR di Bergamo i casi dubbi di copertura vaccinale vengono sottoposti al prelievo per la titolazione degli anticorpi antitetano. Prima di procedere all'eventuale inoculo di vaccino.

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  3.6 Gli accertamenti sanitari per i lavoratori esposti ad amianto nel settore edile

  (vedi "linee guida per la gestione del rischio amianto" edite dalla Regione Lombardia - aprile 1998)

  Le principali leggi di riferimento sono il DPR 1124 del 1965 e il D.Lgs. 277/91.

  In particolare, l'articolo 157 del DPR 112465, prescrive che i lavoratori edili addetti alla rimozione di coperture in cemento-amianto (eternit) e/o di amianto floccato, prima di essere adibiti alla lavorazione a rischio, devono essere sottoposti a visita medica che ne accerti l'idoneità fisica alle lavorazioni.

  Gli accertamenti sanitari, oltre alla visita medica e alla compilazione della cartella sanitaria individuale con compilazione del formulario richiesto ai sensi del DPR 112465, prevedono l'esecuzione di una radiografia del torace (articolo 160 DPR 112465) nelle due proiezioni standard più le oblique, secondo i criteri stabiliti dall'ILO-BIT (1980) e le prove di funzionalità respiratoria a riposo (curva flusso-volume) complete dello studio della diffusione alveolo-capillare dei gas.

  In alternativa alla radiografia, si possono ricercare almeno 3 dei seguenti indicatori (D.M. del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale del 21.1.1987):

  1. corpuscoli dell'asbesto nell'espettorato;
  2. siderociti nell'espettorato;
  3. rantolini crepitanti basilari molto fini e persistenti nel tempo;
  4. insufficienza ventilatoria restrittiva;
  5. compromissione della diffusione alveolo - capillare dei gas

  Il Gruppo di Lavoro della Regione Lombardia "linee guida per la gestione del rischio amianto" propone inoltre, tra gli accertamenti clinico-strumentali, l'esecuzione di un esame elettrocardiografico.

  La visita medica ed almeno 3 degli esami complementari alla radiografia, vanno effettuati con periodicità annuale.

  Si propone che la radiografia del torace venga ripetuta con periodicità non inferiore ai 5 anni.

  A questo riguardo si ritiene che la qualità dell'esame radiografico e delle prove di funzionalità respiratoria sia più importante della loro frequenza.

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  Bibliografia

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