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Al fine di fornire elementi utili alla discussione sull'argomento riteniamo importante riferire l'esperienza dei colleghi della U.O. di Medicina del Lavoro di Bergamo che hanno sottoposto a sorveglianza sanitaria 1485 lavoratori di 150 imprese edili. Tra i 1485 lavoratori visitati

• 245 (16,5%) sono risultati idonei;
• 920 (62%) idonei con prescrizioni;
• 291 (19,6%) idonei con limitazioni;
• 29 non idonei (1,9%).

Così come riportato nella tabella successiva, le prescrizioni riguardavano nel 91% dei casi l'uso dei dispositivi individuali di protezione dell'apparato auricolare: scarsa è infatti l'abitudine all'utilizzo di questi mezzi di protezione che o non vengono impiegati o vengono utilizzati in modo scorretto. Inoltre nell'1,3% dei casi riguardavano l'impiego di guanti imbottiti, nell'1,5% della maschera antipolvere, nell'1,3% di occhiali protettivi, nell'1,3% di lenti correttive e nel 3% l'impiego di doppi guanti (cotone e PCV).

Prescrizioni riportate nei giudizi di idoneità lavorativa.

Otoprotettori	840	91,3%
Guanti imbottiti	12	1,3%
Maschera antipolvere	14	1,5%
Occhiali protettivi	12	1,3%
Lenti correttive	12	1,3%
Doppi guanti (cotone e PVC)	30	3,3%
TOTALE	920

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La patologia osteoarticolare su base cronico / degenerativa al rachide ed agli arti superiori e inferiori rappresenta la principale causa di limitazione nello svolgimento della attività di cantiere: il 61% di giudizi di idoneità con limitazioni di cui nell'80% dei casi per patologie a carico della colonna vertebrale e nel 20% dei casi per patologie a carico degli arti superiori. In tutti questi casi abbiamo sconsigliato il sovraccarico del rachide e degli arti superiori oltre che l'utilizzo di strumenti vibranti. Altre limitazioni sono riportate in dettaglio nela successiva tabella.

Limitazioni prevalenti per ognuno dei 291 soggetti

Non sovraccarico colonna vertebrale	126	43%	27 ernie discali 4 traumi 8 spondilolistesi/lisi 87 spondiloatrosi
Non sovraccarico arti superiori (escluso impigo di strumenti vibranti)	51	18%	8 sofferenza nervo ulnare e/o radiale 38 artrosi 5 epicondilite
Non uso di strumenti vibranti	22	8%	Angioneurosi e/o marcata ipereattività arteriolare in 4 casi con Dupuytren
Non lavori in altezza	38	13%	4 etilisti cronici 20 disturbi equilibrio 14 ipertensione arteriosa non compensata dalla terapia
Non sforzi fisici	53	18%	9 ernie inguinali 4 epatopatie croniche scompensate 20 ipertensione arteriosa non compensata dalla terapia 20 coronaropatie
Non lavori di impermeabilizzazione con guaine bituminose	1	0,0%	Epitelioma basocellulare
Totale	291

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I risultati più interessanti riguardano i giudizi di non idoneità lavorativa: 29 su 1485 lavoratori visitati (2% della popolazione indagata).

L'età media di questi lavoratori è risultata: 42,8 anni.

L'anzianità lavorativa media è elevata 27,2 anni (range 20-50).

Tutti questi lavoratori erano addetti ad attività manuali in cantiere (18 muratori, 3 ferraioli/carpentieri, 4 manovali e 2 escavatoristi). I lavoratori non idonei lavoravano in 20 imprese diverse: 7 provenivano da imprese con più di 100 dipendenti, 12 da imprese con più di 30 dipendenti, 10 da imprese con meno di 10 dipendenti.

La tabella successiva riporta le patologie raggruppate per apparato con le rispettive limitazioni che hanno condizionato un giudizio di non idoneità lavorativa: dalla tabella si evince che nella maggioranza dei casi il motivo della non idoneità lavorativa era quello di evitare sforzi fisici seguito da lavori in elevazione ed ald alto rischio infortunistico. Dalla tabella si evince inoltre che le ragioni per le quali è stato espresso un giudizio di non idoneità lavorativa riguardavano l'impossibilità a svolgere sforzi fisici, il sollevamento manuale dei carichi, il sovraccarico funzionale dell'apparato osteoarticolare, lavori in altezza e/o ad elevato rischio anti-infortunistico.

Patologie raggruppate per apparati condizionanti il giudizio di non idoneità lavorativa su un campione di 1485 lavoratori in provincia di Bergamo

Apparato osteoarticolare	12	Evitare sforzi fisici ed il sollevamento manuale di carichi e/o il sovraccarico della spalla
Apparato cardiovascolare	8	Evitare sforzi fisici ed il sollevamento manuale di carichi
Epatopatie	3	Evitare sforzi fisici
Neuropatie	4	Evitare lavori in altezza, sforzi fisici ed il sollevamento manuale di carichi.
Patologie psichiatriche	2	Evitare lavori in altezza ed ad alto rischio infortunistico
Deficit della funzione visiva	2	Evitare lavori in altezza ed ad alto rischio infortunistico
Tossicodipendenza	1	Evitare lavori in altezza ed ad alto rischio infortunistico

Patologie che hanno condizionato un giudizio di non idoneità lavorativa e relative mansioni svolte.

Apparato osteoarticolare	Ernie discali	4 malattie professionali?	1 carpentiere/ferraiolo 2 muratori 1 manovale
	Fratture vertebrali in esito (infortunio lavorativo)	3 (2 invalidità INAIL)	3 muratori
	Osteonecrosi bilaterale della testa del femore con atroprotesi monolaterale	1	1 muratore
	Cifoscoliosi grave	1	1 manovale
	Sindrome del tunnel carpale + sindrome del tunnel di Guyon monolaterale	1 (malattia professionale denunciata)	1 carpentiere/ferraiolo
	Lesione importante della cuffia dei rotatori	3	2 muratori 1 escavatorista
Apparato cardiocircolatorio	Angina da sforzo in coronaropatico (di cui uno con pregresso IMA ed uno con pregressa angiplastica)	5	3 muratori 1 carpentiere 1 escavatorista
	Aritmia (fibrillazione atriale non controllata da terapia farmacologica e con impianto di pacemaker)	1	1 muratore
	Aneurisma dell'aorta toracica ed insufficienza valvolare aortica di grado severo	1	1 muratore
	Cardiomiopatia dilatativa	1	1 muratore
Epatopatie	Cirrosi epatica attiva in trattamento con interferone post epatite virale	3	3 muratori
Neuropatie	Ipostenia arti inferiori per ematoma midollare in un caso, nell'altro per esito di trauma cranico	2	1 manovale 1 operaio speciclizzato
	Esiti di ischemia cerebrale	1	1 muratore
	Encefalopatia tossica alcoolica	1	1 muratore
	Epilessia	1	1 apprendista muratore
Psicosi	Sindrome da disadattamento	1	1 manovale
	Depressione grave scompensata	1	1 muratore
Tossicodipendanza	Non seguito da SERT	1	1 muratore
Deficit funzione visiva	Corioidite recidivante	1	1 muratore
	Riduzione acuito visiva (2/10 bilaterale)	1	1 muratore

Nota: Alcuni lavoratori erano portatori di più di una patologia.

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Come è evidenziato nella tabella le patologie che più frequentemente hanno condizionato il giudizio di non idoneità lavorativa sono quelle a carico dell'apparato osteoarticolare; seguita dalle cardiovasculopatie, dalle epatopatie gravi, dalle neuropatie, dalle patologie psichiatriche ed infine da importanti deficit della funzione visiva e dalla tossicodipendenza.

Se si analizza poi lo stato di invalidità di questi soggetti non idonei risulta che solo 12 erano invalidi riconosciuti: 3 avevano una invalidità INAIL per esiti d'infortunio e 9 una invalidità civile (di cui 3 in misura inferiore al 46%): ciò conferma l'inadeguatezza delle procedure di collocamento di lavoratori invalidi.

L'elevato numero di non idonei (2% della popolazione visitata) trova una giustificazione sia nella gravità della patologia riscontrata sia, soprattutto, nella difficoltà al reinserimento al lavoro di soggetti con deficit funzionali importanti in attività lavorative che comportano uno sforzo fisico medio-intenso e un elevato rischio infortunistico. Sono infatti le osteoartropatie le patologie prevalenti che hanno motivato la non idoneità lavorativa e rispetto alle mansioni ad elevato rischio infortunistico le malattie neurologiche e psichiatriche soprattutto quelle alcool correlate: il lavoro in edilizia richiede efficienza fisica ed all'interno del cantiere mansioni alternative con carichi di lavoro meno pesanti o a minor rischio infortunistico sono difficile da trovare.

Questi risultati confermano lavoro dimostra come in edilizia, più che in altri settori, il giudizio di idoneità alla mansione rappresenta uno degli atti più complessi e delicati per il medico competente, sia per la difficoltà di conoscere in modo approfondito i fattori di rischio sia per la difficoltà di un reinserimento lavorativo sufficientemente protetto del lavoratore con deficit.

Da una analisi dei i rischi in Edilizia (3,4), risulta che nell'ambito dei compiti lavorativi studiati nelle costruzioni civili ex novo e nelle ristrutturazioni l'80% circa della attività è caratterizzata da variabili difficilmente controllabili: impegno fisico , condizioni atmosferiche sfavorevoli, lavori in altezza, contemporanea presenza di lavoratori di altre imprese nello stesso cantiere, lavori a cottimo, orari che spesso superano ampiamente le 40 ore settimanali , rendono difficile un reinserimento al lavoro di soggetti con patologie e deficit come da noi descritti.

Rilasciare un giudizio di non idoneità nella maggioranza dei casi, equivale quindi ad una dichiarazione di invalidità, riconosciuta la quale, rimane comunque difficile un reinserimento lavorativo nella stessa impresa soprattutto se di piccole dimensioni. Il reinserimento dell'invalido, come è noto, deve tener conto sia della capacità lavorativa "residua" del soggetto sia delle effettive possibilità occupazionali: si comprende come in edilizia queste esigenze siano difficilmente conciliabili.

La nostra esperienza inoltre ci ha insegnato che spesso il lavoratore edile desidera continuare a lavorare nel comparto nonostante le precarie condizioni di salute. Questo trova una parziale giustificazione nella specifica qualificazione e specializzazione professionale che rende poi difficile una loro eventuale ricollocazione in attività lavorative di altri settori o comparti se non per attività manuali che richiedono comunque un importante impegno fisico.

Il fatto che il 66% dei lavoratori non idonei proviene da grosse e medie imprese (con più di 30 dipendenti) è riconducibile verosimilmente al fatto che per le imprese di maggiori dimensioni era stato più facile individuare attività lavorative non a rischio. I dati in nostro possesso dimostrano che sarebbe auspicabile in futuro prevedere per questi lavoratori con sicura qualificazione e specializzazione professionale, ma purtroppo non idonei, un sistema pensionistico adeguato che consenta loro o l'allontanamento del posto di lavoro o una collocazione nel rispetto delle loro condizioni di salute.

L'età, l'anzianità lavorativa avanzata di questi lavoratori e la natura cronico degenerativa delle patologie che hanno determinato le limitazioni ci inducono a ritenere che nel determinisno di questi quadri clinici possa aver avuto un ruolo importante, se non causale, l'attività lavorativa (per esempio nei casi di ernia inguinale).

Pertanto, riteniamo che i lavoratori di questo comparto dovrebbero essere inseriti, a giusta ragione, nelle attività considerate usuranti ai fini pensionistici.

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Tab.1 Malattie professionali denunciate dalle aziende per settore di attività economica ed anno di intervento (15)

Settori di Attività Economica	1996	1997	1998	1999	2000
Totale	13.957	12.436	11.633	11.133	8.343
Agrindustria	85	74	93	74	35
Pesca	2	4	1	5	5
Estrazione minerali	279	184	163	190	129
Industria alimentare	402	303	310	327	280
Industria tessile	557	564	430	442	292
Industria conciaria	232	171	188	182	130
Industria legno	457	383	315	302	238
Industria carta	161	169	163	168	101
Industria petrolio	15	14	26	7	8
Industria chimica	250	243	209	192	122
Industria gomma	260	204	204	179	142
Industria trasformazione	954	722	667	638	469
Industria metalli	2.442	2.048	1.696	1.488	1.043
Industria meccanica	978	832	774	630	525
Industria elettrica	237	295	328	238	193
Industria mezzi trasporto	792	740	780	605	408
Altre industrie	424	382	319	362	243
Elettricità, gas, acqua	113	127	118	131	83
Costruzioni	2.242	2.046	2.175	2.040	1.565
Totale commercio	746	684	631	622	553
Alberghi e ristoranti	107	84	112	106	92
Trasporti	602	606	391	553	452
Intermediazione finanziaria	73	57	53	53	37
Attività immobiliari	382	385	315	327	262
Pubblica amministrazione	296	251	270	343	211
Istruzione	6	7	9	16	7
Sanità	380	382	466	501	361
Servizi pubblici	393	475	427	412	357

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Tab.2 Malattie professionali denunciate dalle anziende, per settore di attività economica ed anno evento (15)

Settori di Attività Economica	1997	1998	1999	2000	2001
Totale	12.660	12.005	11.897	11.346	9.317
Agrindustria	47	61	55	46	54
Pesca	2	3	6	2
Estrazione minerali	170	159	187	181	85
Industria alimentare	335	356	367	399	349
Industria tessile	608	482	508	402	360
Industria conciaria	170	187	191	189	149
Industria legno	359	314	313	291	229
Industria carta	181	166	173	148	128
Industria petrolio	28	41	27	24	25
Industria chimica	219	199	182	194	269
Industria gomma	207	218	192	199	161
Industria trasformazione	793	708	709	660	547
Industria metalli	1.919	1.581	1.472	1.392	1.147
Industria meccanica	975	911	790	790	645
Industria elettrica	309	297	279	268	261
Industria mezzi trasporto	827	979	775	655	605
Altre industrie	392	361	417	361	266
Elettricità, gas, acqua	141	122	133	121	101
Costruzioni	2.223	2.350	2.288	2.243	1.563
Totale commercio	556	507	547	568	504
Alberghi e ristoranti	93	100	103	117	85
Trasporti	615	439	592	587	506
Intermediazione finanziaria	31	36	31	22	21
Attività immobiliari	332	250	270	298	222
Pubblica amministrazione	368	429	449	372	390
Istruzione	11	12	15	30	23
Sanità	226	269	317	302	203
Servizi pubblici	525	469	512	481	417

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Tab.3 Infortuni sul lavoro denunciati dalle aziende per settore di attività economica ed anno evento (15)

Settori di Attività Economica	1996	1997	1998	1999	2000
Totale	618.705	601.736	629.046	653.653	640.690
Agrindustria	5.469	5.265	5.548	5.576	5.378
Pesca	606	641	631	612	564
Estrazione minerali	3.023	2.893	2.845	2.676	2.595
Industria alimentare	20.651	19.076	19.836	19.943	18.416
Industria tessile	18.219	17.494	17.792	16.281	15.422
Industria conciaria	6.304	6.234	6.071	5.406	5.221
Industria legno	15.538	14.398	14.515	14.166	13.684
Industria carta	9.490	9.065	9.620	9.354	8.986
Industria petrolio	518	516	404	463	479
Industria chimica	8.050	7.829	8.256	8.285	8.337
Industria gomma	11.280	11.542	12.300	12.306	12.649
Industria trasformazione	19.943	18.298	18.500	18.347	17.760
Industria metalli	69.960	66.701	70.632	68.502	67.159
Industria meccanica	36.265	34.718	35.489	34.614	33.108
Industria elettrica	16.239	15.355	15.685	15.381	15.325
Industria mezzi trasporto	17.371	17.771	18.769	18.339	17.362
Elettricità, gas, acqua	5.111	4.849	4.412	4.877	4.836
Costruzioni	98.901	94.113	95.294	98.588	95.131
Totale commercio	67.973	66.549	69.015	71.175	70.512
Alberghi e ristoranti	22.854	23.034	24.705	26.478	27.237
Trasporti	42.148	42.736	46.532	60.381	60.207
Intermediazione finanziaria	5.839	6.161	6.750	7.516	7.689
Attività immobiliari	28.499	29.149	32.529	36.175	37.762
Pubblica amministrazione	22.460	22.172	22.860	24.068	20.438
Istruzione	2.197	2.317	2.757	3.154	3.079
Sanità	25.702	24.837	27.132	29.619	30.120
Servizi pubblici	21.598	22.138	23.766	25.648	26.006

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