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Latex e ambiente ospedaliero - Maggio 2001

Latex e ambiente ospedaliero

Un quarto della produzione mondiale di gomma è di origine naturale, estratta da un albero, l'Hevea Brasiliensis, (HB) nativo dei tropici sud-americani. Attualmente l'HB è coltivato soprattutto in tailandia, malesia, indonesia, srilanka, messico e guatemala.

Si riportano le esportazioni di Latex (tonnellate, dati del 1995):

  1. Tailandia (168.000)
  2. Malesia (109.000)
  3. Indonesia (26.000)
  4. Sri Lanka (3000)

Il tronco viene progressivamente inciso con speciali coltelli ed il succo gommoso, che viene raccolto in una tazza legata all'albero, dopo 3-4h contiene:

  • 33% di gomma (cis 1,4 poliisoprene)
  • 2% di resina
  • 1,8% di proteine
  • 65% di acqua

Il latex grezzo così raccolto tende a coagulare e quindi viene concentrato e stabilizzato prima del trasporto in fabbrica utilizzando l'ammoniaca.


Dalle origini all'uso comune

Charles Goodyear nel 1839 mise a punto il processo di vulcanizzazione, che rese possibile produrre una gomma più forte, elastica, resistente agli sbalzi di temperatura ed alla luce del sole, imperbeabile ai gas e non conducente l'elettricità.

La vulcanizzazione induce la formazione di ponti sulfurei e una reticolazione tra le singole molecole della gomma. Ciò conferisce una "memoria" alla gomma e permette al prodotto di riprendere la sua forma e dimensione originale dopo una trazione. Durante tale processo vengono utilizzati diversi tipi di additivi:

  • Vulcanizzatori veri e propri: come la 4,4 ditiomorfolina.
  • Acceleratori: tiuramici, mercaptani, benzotiazoli, tiouree, difenilguanidine.
  • Stabilizzanti/antiossidanti: ZnO, tiocarbamati, p-fenilendiamine, derivati fenolici.

Esposizione all'allergene

Le vie di esposizione sono sostanzialmente:

  • Via cutanea
  • Via respiratoria
  • Via mucosale (orale, vaginale, rettale)
  • Via parenterale

Il 60-80% dei sintomatici risulta positivo al Prick o al RAST.


Allergeni del latex

Il latex contiene centinaia di proteine potenzialmente sensibilizzanti a diverso peso molecolare: gli allergeni sono quindi molteplici e possono variare a seconda del manufatto impiegato e da paziente e paziente.

Heveina (4.7 kDa) e Proheveina (20kDa) sono probabilmente gli allergeni più significativi nei lavoratori della sanità.

Il REF (Rubber Elongation Factor) è importante nei soggetti con spina bifida e in genere nei soggetti che hanno subito interventi operatori multipli.


Dati Epidemiologici

Il primo episodio di orticaria da contatto è stato segnalato nel 1979.

La prima anafilassi intra-operatoria nel 1989.

Tra il 1988-1992 la FDA ha ricevuto più di 1000 segnalazioni di reazioni avverse al latex di cui 15 mortali.

Esiste una maggiore incidenza in reparti chirurgici: 5,6% di infermieri e 7,4% dei medici.

I pazienti con spina bifida, meningomielocele e malformazioni congenite urologiche risultano avere in vari studi incidenze variabili tra il 18-28%.

Nel 67% dei casi coesiste una condizione atopica.


Elenco non esaustivo dei Manufatti in latex nel comparto sanitario

  • Guanti.
  • Palloni ambu.
  • Maschere per anestesia.
  • Tubi endotracheali.
  • Cateteri.
  • Circuito per anestesia.
  • Cannule intravenose.
  • Di Mayo.
  • Lacci emostatici.
  • Cerotti.
  • Barriere interdentali.
  • Siringhe.
  • Deflussori.
  • Drenaggi.
  • Elettrodi.
  • Sfigmomanometro.
  • Apparecchi ortodontici.
  • Stetoscopi.
  • Sondini nasali.
  • Occhiali di protezione.
  • Respiratori facciali.
  • Grembiuli protettivi.
  • Contagocce per colliri.
  • Tappini flaconi dei farmaci.

Soggetti a rischio e prevalenza sensibilizzioni

  • Portatori di spina bifida, meningo-mielocele, malformazioni congenite urologiche (18-28%).
  • Pazienti con ripetute cateterizzazioni vescicali (6,5%).
  • Lavoratori del comparto sanità (3-17%).
  • Atopici (6,7%).
  • Lavoratori impiegati nella produzione della gomma (11%).

Fattori di rischio ed evidenza epidemiologica

Fattori di rischio Evidenza epidemiologica
Atopia +++
Sesso femminile +/- (?)
Storia di asma Bronchiale +
Pregressa dermatite alle mani ++
Sensibilizzazione per allergie alimentari +
Interventi chirurgici ++
Frequenza/modalità di esposizione +++

Patologie allergiche da latex

  • Orticaria da contatto
  • Orticaria generalizzata
  • DC immediata (Protein contact dermatitis)
  • Manifestazioni respiratorie (oculorinite,asma bronchiale)
  • Angioedema, edema della glottide
  • Shock anafilattico
  • Dac?

Patologie allergiche da guanti in latex

  • Del IV Tipo Coombs: dovute in genere agli additivi utilizzati nella produzione del latex.
  • Del I Tipo Coombs: causata in genere dalle proteine del latex stesso

Diagnosi

  • Anamnesi accurata e acquisizione schede tecniche di prodotti o materiali
  • Prick test, prick by prick, patch test a 20', test d'uso
  • Dosaggio IgE specifiche (prima scelta se anamnesi positiva per anafilassi)
  • Test di provocazione/ scatenamento
  • Test respiratori (PFR, TPBA e TPBS)

Storia clinica

L'esposizione cutanea causa prurito, orticaria, eczema.

L'esposizione per via aerea causa rinite, asma e congiuntivite.

L'esposizione mucosale o parenterale può causare angioedema e anafilassi.

Ma ogni tipo di esposizione può causare anafilassi


Atopia e cross-reattività

Valutazione dell'atopia sia anamnestica che a mezzo di test epicutanei per comuni allergeni e test sierologici (dosaggio IgE totali e/o specifiche). L'atopia è un fattore predisponente. La prevalenza nei latex-sensibilizzati è da 2 a 4 volte > rispetto ai non sensibilizzati.

Valutazione sensibilità associate o crociate (avocado, banana, castagna, kiwi, pesca, melone). La cross-reattività con tali alimenti è segnalata, ma solo in una minoranza di soggetti.


Prevenzione delle reazioni al Latex

  • Approfondita anamnesi routinaria
  • Identificazione dei gruppi ad alto rischio
  • Interventi latex-free per i portatori di spina bifida
  • Pazienti con allergia IgE mediata: evitare il contatto
  • Pazienti con allergia IgE mediata: piastrina riconoscimento
  • Pazienti con allergia IgE mediata: guanti alternativi
  • Pazienti con allergia IgE mediata: adrenalina
  • Strutture sanitarie attrezzate e preparate
  • Incoraggiare uso di guanti depolverati e non in latex

Prevenzione Primaria

Da applicare sui soggetti non sensibilizzati ma a rischio (portatori di spina bifida e di malformazioni apparato uro-genitale, sui soggetti atopici che svolgono mansioni con esposizione al latex.

Utilizzare solo manufatti latex-safe (latex-free è difficile) negli interventi sui bambini che subiranno interventi multipli.

Gli atopici accertati dovrebbero evitare il contatto con latex o almeno utilizzare guanti a basso contenuto di latex e depolverati.

Prevenzione Secondaria

Sui soggetti che dovranno essere esposti a latex approfondire l'indagine anamnestica, anche con questionari mirati, per individuarli o sospettarli e indagarli con i test allergologici.

Il latex è responsabile del 19% delle reazioni allergiche intraoperatorie in Francia (Laxenaire MC, 1992-1994).

In USA sono stati registrati decessi durante clismi opachi a causa di uso di cateteri in latex (Ownby D, 1991).

Prevenzione Terziaria: Soggetti con accertata sensibilizzazione a latex

Per i pazienti: realizzare ambienti latex-safe; tale obbiettivo implica la collaborazione di molte figure specialistiche: allergologo, chirurgo, anestesista, igienista, medico del lavoro e farmacista.

Per i lavoratori: provvedimenti differenziati caso per caso a seconda del tipo e gravità della sintomatologia e dell'entità dell'esposizione.


Cos'è un Kit latex-safe?

Una valigetta, contenente una serie di dispositivi medici, farmaci e DPI latex-safe, che dovrebbe essere il corredo di tutti i soggetti latex-sensibilizzati con storia di reazioni anafilattiche severe insieme al braccialetto identificativo di allerta.

Kit latex-safe: elenco

  • Epi-iniettori (auto-iniettori di epinefrina o adrenalina).
  • Siringhe in vetro o PVC.
  • Guanti non in latex.
  • Bracciale per Pressione arteriosa.
  • Termometro in vetro.
  • Cerotti e nastri.
  • Laccio emostatico.
  • Copertura per stetoscopi.
  • Tubi per fleboclisi e cannule.
  • Drappi in TNT e polietilene.

In attesa dell'approntamento di ambienti ospedalieri completamente latex-free è utile un carrello per pazienti latex sensibilizzati.

Dato che numerosi oggetti di varia natura in uso in reparti ospedalieri (comprese le preparazioni di farmaci), contengono latex, si raccomanda, in caso di ospedali privi di sale operatorie o terapie intensive latex-safe, di approntare un carrello speciale per i pazienti con allergia al latex.

Le siringhe

Sono da sostituire perchè hanno l'appendice del pistone in latex.

Utilizzare siringhe in vetro o siringhe latex-free come le Terumo

I farmaci

Numerosi farmaci di uso corrente sono contenuti in flaconcini con tappino in latex.

Vanno quindi sostituiti con preparazioni contenute in fiale di vetro (soluzione salina, atropina, xilocaina, adrenalina etc.)

In caso di manovre di assistenza respiratoria e utilizzo di tubi per vie aeree

Le borse degli ambu e i soffietti ventilatori e sono in genere in latex, così come le maschere facciali per anestesia: sostituire con borse e soffietti in neoprene.

I tubi rossi nasofaringei sono in latex: usare tubi in PVC.

Guanti in Latex

Evitarne l'uso con i pazienti latex-sensibilizzati; la dicitura ipoallergenico non significa latex-free.

Indossare guanti in neoprene, stirene-butadiene, PVC, stirene etilen-butilene


La scelta del guanto giusto

(rischio biologico)

  • In Polietilene: i virus penetrano nel 40% dei casi.
  • In PVC: i virus penetrano nel 56% dei casi.
  • In Latex: i virus penetrano in meno dell'1% dei casi.

Guanto in Latex

Di scelta per protezione vs. patogeni; sottile aderente e confortevole; buona sensibilità; non influisce sulla destrezza.

Guanti in Neoprene o policloroprene

Per i soggetti sensibilizzati al latex; buona resistenza chimica; lievemente meno resistenti alla trazione

Guanti in PVC

Solo in caso di basso rischio biologico e di minimo stress meccanico; scarsa resistenza alle sostanze chimiche e citotossiche; non buona alternativa al latex; di solito non aderenti e poco confortevoli


Monitoraggio ambientale

I livelli di allergeni del latex variano nelle aree ospedaliere più a rischio dai 13-121 ng/mc; nelle aree meno a rischio sono stati misurati livelli da 0.3-1.8 ng/mc (Swanson MC: J Allergy Clin Immunol, 1994)


Pericoli da polvere lubrificante

Spesso costituita da amido di mais trattato con epicloridrina. 3 possibili effetti:

  • Gli allergeni del latex si legano facilmente alle componeneti proteiche della polvere e vengono veicolati più facilmente sia sulla superficie cutanea che, aerotrasportate, a livello delle vie respiratorie; in questo modo possono scatenare le patologie allergiche negli operatori sanitari e nei pazienti sensibilizzati;
  • La polvere, introdotta attraverso una ferita chirurgica, può provocare una reazione da corpo estraneo che può condurre a complicanze post-operatorie: Aderenze, granulomi peritoneali, endocardici, miocardici, dello scroto, della vescica. Sinoviti granulomatose Meningiti granulomatose. Ritardata guarigione delle ferite. La polvere lubrificante può contaminare una ferita chirurgica anche se un solo componente del team chirurgico indossa guanti non depolverati: Hunt TK Arch of Surg, 1994.
  • Effetto irritativo da insulto meccanico sulla cute delle mani
  • Dr. Vittorio Gattini, Medico del Lavoro Competente - Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

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