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La Medicina del Lavoro

Nel 1998 l'ILO (Linee guida tecniche ed etiche per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori, ILO 1998) ha dichiarato esplicitamente che la sorveglianza sanitaria (health surveillance) è uno dei principali componenti di ogni programma di prevenzione nel luogo di lavoro, supportando così in modo inequivocabile, a dispetto di alcune interpretazioni della nostra normativa nazionale, il ruolo di tale attività (e quindi quello del Medico del Lavoro) nella valutazione dei rischi e nella individuazione delle misure di minimizzazione degli stessi. Viene specificato che tale sorveglianza deve essere correlata (appropriate) ai rischi lavorativi presenti.

In merito ai contenuti del controllo sanitario in senso stretto, controllo che si pone "a valle" della valutazione del rischio, il documento individua cinque principali finalità: valutazione della efficacia delle misure di controllo (del rischio) nel luogo di lavoro; individuazione di anormalità precliniche e cliniche nella fase in cui possono trarre beneficio da un intervento; prevenzione di ulteriori danni alla salute per il lavoratore; supporto alle strategie di sicurezza e mantenimento della salute sul lavoro; valutazione di idoneità (appropriatezza) dei diversi tipi di lavoro (mansioni), essendo l"obiettivol" adattamento del lavoro all'uomo.

Circa i programmi di sorveglianza sanitaria, il documento specifica che debbono essere adeguati ai rischi, non invasivi e con verifica della loro efficacia. Gli accertamenti complementari debbono essere pertinenti ai rischi (the contents of these examinations should be relevant to the nature of hazards).

In sintesi potremmo dire che tali obiettivi sono parte di quelli propri delle attività di "gestione del rischio residuo", attività che non rappresentano certamente una mera routine ma che invece, sempre con l'obiettivo della prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, devono essere periodicamente rivalutate nei loro presupposti e nelle loro procedure applicative.

La valutazione dello stato di salute del lavoratore come parte della gestione del rischio residuo, secondo questi indirizzi, deve essere quindi prioritariamente finalizzata alle attività di verifica della efficacia degli interventi atti a minimizzare i rischi lavorativi presenti ed alla protezione dei soggetti che, per varie ragioni, appaiono ipersuscettibili ai rischi, laddove si ipotizzi che unicamente il lavoratore "standard" sia efficacemente protetto da effetti avversi alla sua salute.

La radioprotezione medica

Le attività di radioprotezione, nate all'inizio del secolo in maniera praticamente contestuale alla scoperta della radioattività, hanno da sempre rappresentato un modello metodologico nel settore della sicurezza sul lavoro, anche in virtù della importanza che a questo fattore di rischio è stata storicamente attribuita. Ciò ha comportato lo sviluppo di una filosofia preventiva che ha potuto essere applicata solo in tempi recenti, ed in modo tuttora parziale, nella impostazione della prevenzione e protezione da altri fattori di rischio per i lavoratori e per la popolazione.

Possiamo ad esempio constatare la notevole differenza, concettuale ed operativa, tra il semplice obbligo della abolizione/riduzione del rischio da agenti cancerogeni affidata a misure "tecnicamente possibili" indicato nel D.Lgs. 626/94, ed il principio ALARA, (As Low As Reasonably Achievable - il più basso ragionevolmente raggiungibile), contenuto nel tripode "giustificazione, ottimizzazione, limitazione delle dosi" di cui all'art.2 del D.Lgs 230/95, che invece rappresenta un elevato esempio di gestione complessa atta a minimizzare il rischio mantenendo l'esposizione ai livelli più bassi ragionevolmente possibili, ma tenendo contestualmente in considerazione i costi, la tecnologia, i benefici per salute pubblica ed altri fattori sociali ed economici.

Tale impostazione rappresenta un importante riferimento anche per la sorveglianza medica della radioprotezione, in cui oltre ai principi che disciplinano la Medicina del Lavoro (art. 83,comma 1, del D.Lgs. 230/95) devono essere applicati anche i citati "Principi di base", che quindi costituiscono un valore (ma anche un obbligo) aggiuntivo rispetto a quelli prima elencati.

La sorveglianza medica dei lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti dovrà essere condotta nel rispetto di tutti questi principi, la cui attuazione non riguarda quindi il solo punto di vista sanitario, obiettivo primario nell'attività medica, ma anche quello economico e sociale nell'interesse del lavoratore, della collettività e dell'azienda, tenendo peraltro conto delle risorse disponibili. Pertanto nella programmazione delle attività di sorveglianza medica sarà necessario considerare anche tutti gli aspetti che "giustificano" le decisioni del medico e che "ottimizzano" i suoi necessari interventi, allineando infine gli obiettivi di tale attività a quelli attualmente perseguiti attraverso il principio della limitazione delle dosi, al fine di ridurre la probabilità di insorgenza di effetti stocastici.

Entrando nel merito dei criteri sui quali basare la sorveglianza medica in radioprotezione, ricollegandoci a quanto detto nel precedente paragrafo, verifichiamo quali sono le possibilità operative oggi a disposizione del medico incaricato nello svolgimento delle sue attività ordinarie.

Sul versante della verifica della efficacia degli interventi, appare evidente come tale verifica sia di fatto orientata al gruppo (interventi a salvaguardia dei lavoratori "standard"), gruppo sul quale sarà possibile controllare la assenza di manifestazioni epidemiologicamente rilevabili e potenzialmente attribuibili alla esposizione alle dosi registrate. Altrettanto evidente è comunque che nelle condizioni lavorative ordinarie la probabilità di accadimento di un simile evento, sulla base dei dati di radiobiologia e radiopatologia attualmente a disposizione, è certamente trascurabile.

L'aspetto più rilevante della sorveglianza medica della radioprotezione riguarda quindi sostanzialmente il singolo (interventi a salvaguardia del lavoratore ipersuscettibile). In particolare tale attività passa attraverso:

• Inquadramento iniziale per la verifica della preesistenza di alterazioni dello stato di salute (sia correlabili a precedenti esposizioni lavorative, sia indipendenti da queste) o di condizioni che possano comunque influenzare la suscettibilità al rischio, come già schematizzate da molti anni nell'ambito della radioprotezione medica e fatte proprie dal DM 488/01, purtroppo anche attraverso una lista esemplificativa probabilmente inopportuna. In questa prima fase il medico incaricato appare legittimato ad una valutazione più allargata dello stato di salute (di cui all'art.84, comma 3), sempre nel rispetto dei dettati di legge e dei principi di base della radioprotezione già elencarti. Ma su questo specifico e delicato punto si tornerà nelle conclusioni.
• Controlli sanitari periodici, ancora una volta per verificare la insorgenza di alterazioni dello stato di salute che possano influenzare la suscettibilità al rischio, secondo lo schematismo già indicato per l'inquadramento iniziale. In assenza di eventi incidentali, è oggi di fatto impossibile cogliere manifestazioni patologiche di natura deterministica causate da una esposizione recente a radiazioni. Quindi la attenzione del medico, in caso di rischio da irradiazione esterna, dovrà inevitabilmente essere rivolta verso la patologia stocastica, in termini di valutazione della potenziale aumentata suscettibilità alla patologia neoplastica, per le ricadute sull'idoneità e per le necessarie valutazioni medico-legali in caso di neoplasia accertata. Nel caso di possibile contaminazione interna, dovranno inoltre essere valutati anche gli organi ed apparati coinvolti nel destino metabolico (assorbimento, deposizione ed escrezione) dei radionuclidi interessati, per verificarne l'efficienza e quindi la "resistenza" (come indicato dalla direttiva Euratom 80/836) anche in caso di sovraesposizione.
• Un capitolo a parte spetta alla gestione dell'evento accidentale, la cui trattazione non può rientrare all'interno di queste brevi riflessioni, ma che ovviamente fa parte integrante delle responsabilità del medico autorizzato.

Sulla base di quanto sommariamente descritto, è possibile sintetizzare gli obiettivi che la sorveglianza medica si deve porre per il perseguimento delle sue finalità (salute del lavoratore):

• analisi dei rischi individuali connessi alla attività lavorativa;
• supporto alle strategie di protezione della salute: scelta dei DPI, valutazioni ergonomiche, turni, ecc.;
• verifica della compatibilità dello "stato generale di salute" del lavoratore con le specifiche condizioni di lavoro, tenuto conto della "radiopatologia attesa" nello specifico contesto (giudizio di idoneità);
• verifica, attraverso i dati sanitari, della efficacia degli interventi di minimizzazione del rischio;
• diagnosi precoce di una malattia che potrebbe essere attribuita all'esposizione professionale e conseguenti valutazioni ed adempimenti medico-legali;
• acquisizione di dati di riferimento utili in caso di sovraesposizione accidentale e messa in atto degli interventi diagnostici e terapeutici a seguito di situazioni incidentali che abbiano comportato una esposizione esterna o una contaminazione interna potenzialmente rilevanti.

Tale attività di sorveglianza medica nel suo complesso, in virtù del Principio di Protezione Radiologica e dei suoi capisaldi precedentemente enunciati, dovrà essere modulabile (discrezionalità del medico incaricato) in funzione della sua utilità ed efficacia, tenuto conto delle risorse disponibili e fatti salvi gli obblighi di legge.

Considerazioni finali e prospettive future

In relazione ai modelli propri della radioprotezione applicati, seppur in modo talora parziale, nella prevenzione da altri rischi, non può non essere sottolineato un altro aspetto, quello della "valutazione dello stato di salute", che viene trattato in modo difforme nella normativa di radioprotezione rispetto a quella dedicata agli altri rischi. Come noto, infatti, l'art. 84 del D.Lgs. 230/95 indica negli obblighi relativi agli accertamenti preventivi la esecuzione di un esame clinico generale completato da adeguate indagini specialistiche e di laboratorio, per valutare lo stato generale di salute, in questo differenziandosi dall'art.16 del D.Lgs. 626/94 che parla di "stato di salute" in funzione del "giudizio di idoneità alla mansione specifica".

In questa sede non si vuole entrare nel merito del significato complessivo da dare a tali articoli di legge, ne tantomeno tentare una interpretazione giuridica della parola "adeguate" riferito alle indagini complementari (per tale argomento si rimanda a quanto pubblicato sulla rivista AIRM "Aggiornamenti di radioprotezione"). Credo però che il problema della valutazione dello stato "generale" di salute, e quindi la ricerca del benessere completo della persona e non già dei suoi organi ed apparati possibili bersaglio di fattori di rischio (sempre più limitati in dose e pericolosità), non possa essere lasciato alle sole interpretazioni normative, ma debba essere visto come un obiettivo etico e deontologico, se non attuale quantomeno futuro delle attività di controllo della salute nei luoghi di lavoro.

Da molto tempo ormai si parla di esposizioni professionali a microdosi di inquinanti presenti anche in ambienti di vita, e della difficoltà di attribuire la causa degli effetti sulla salute evidenziati (di norma aspecifici e sostanzialmente consistenti in malattie degenerative) alla sola esposizione lavorativa. È da sottolineare inoltre che la individuazione di nuove categorie di rischio professionali (distress, mobbing ecc), nei quali si ipotizza che gli effetti sanitari osservati possano essere legati ad un alterazione di equilibri funzionali tra diversi organi ed apparati, ha evidenziato che il classico approccio fattore di rischio-organo bersaglio non appare più il miglior modello per interpretare il fenomeno.

Per poter gestire questa complessa problematica non sarà possibile, in un futuro anche prossimo, limitare l'approccio sanitario a visioni parziali della salute del lavoratore, pena la potenziale riduzione di efficacia del controllo stesso nelle sue finalità preventive e protettive; ci si dovrà occupare inevitabilmente della salute del lavoratore nel suo complesso e non solamente dei rischi e delle loro eventuali ricadute su organi ed apparati.

Per queste finalità potrà essere individuata una figura professionale multifunzionale, capace anzitutto di soddisfare le necessità di prevenzione in ambito aziendale attraverso la imprescindibile competenza del medico del lavoro, ma che possa più in generale occuparsi della salute del lavoratore come entità biologica unitaria e non scomponibile. Tale azione dovrà essere svolta elettivamente nel luogo di lavoro, non solo perché potenziale fonte di rischi particolari, ma in quanto luogo dove la persona trascorre la maggior parte del suo tempo e quindi dove, tenendo ben distinti gli ambiti e le finalità, possono essere efficacemente intraprese misure di controllo e di indirizzo preventivo. A questo punto il medico potrà (ri)appropriarsi del suo ruolo di responsabile della salute della persona nel suo complesso, piuttosto che limitarsi a quanto attualmente prescritto dalle norme e quindi a focalizzare il suo interesse verso singoli "sottosistemi".

È evidente che tale impostazione potrà diventare operativa solo con una profonda revisione metodologica ed organizzativa delle attività di protezione della salute nei luoghi di lavoro, che preveda la possibilità di reperire le risorse necessarie sia attraverso una modifica della periodicità dei controlli sanitari i quali, alla luce di quanto detto circa i livelli di rischio presenti, potrebbero essere effettuati con minore frequenza, sia attraverso una partecipazione del SSN alle spese, in virtù del perseguimento dei medesimi obiettivi preventivi.

Il fatto che questa impostazione traspaia, seppur tra mille distinguo e varianti interpretative ed applicative, all'interno della normativa che riguarda la radioprotezione può essere letta come un'ulteriore anticipazione di principi in futuro applicabili anche nel più vasto campo della prevenzione dagli altri rischi.