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Ho deciso di scrivere questo articolo con l'intento di fare il punto relativamente all'applicazione del DM 388/03, cercando di fornire spunti di discussione, dato che, dopo aver militato per un po' di tempo come volontario sulle ambulanze della Croce Rossa, ed essendomi specializzato in Medicina del Lavoro, mi è venuto naturale occuparmi da qualche anno di corsi di pronto soccorso per gli incaricati aziendali.

Il Medico Competente ha oggi assunto un importante ruolo nella collaborazione con il Datore di Lavoro in materia di organizzazione e gestione del sistema di emergenza sanitaria in azienda.

È infatti previsto il contributo alla classificazione dell'azienda, il contributo all'integrazione dei presidi di pronto soccorso, il contributo alla individuazione dell'equipaggiamento e dei DPI per gli addetti al pronto soccorso, nonché la partecipazione all'elaborazione del piano di emergenza sanitaria e l'auspicabile partecipazione alla formazione degli addetti sui rischi specifici aziendali.

Leggendo la normativa in materia di pronto soccorso aziendale una delle prime cose che saltano all'occhio è proprio la problematica legata alla dizione "Pronto Soccorso", presente sia nel D.Lgs. 626/94 che nel più recente DM 388/03, dato che normalmente si intende con questo termine l'aiuto dato all'infortunato da personale qualificato, che può compiere su di esso anche manovre invasive e somministrare farmaci; per questa ragione credo sia più appropriato parlare in questo contesto di "Primo Soccorso", inteso come l'aiuto dato da personale non particolarmente qualificato con il compito fondamentale di mantenere il più stabile possibile la condizione dell'infortunato nell'attesa dell'arrivo dei soccorsi esterni.

L'intervento dell'incaricato al pronto soccorso si può configurare come il mantenimento delle funzioni vitali e l'evitare di compiere o di far compiere sull'infortunato manovre scorrette. Questo è un punto sottolineato anche dal gruppo SIMLII e dal Coordinamento tecnico interregionale.

Questa che può sembrare una mera problematica semantica pone invece dei risvolti legati sia alla comprensione del ruolo svolto dall'incaricato al pronto soccorso, sia alle conseguenze legali che possono ricadere su questa figura.

Per quanto attiene a quest'ultimo risvolto spesso, nei corsi che svolgo, mi vengono poste domande inerenti le conseguenze legali nell'attività di incaricato al pronto soccorso, soprattutto quando gli incaricati vengono per così dire "costretti" dal datore di lavoro ad assumere l'incarico (ricordo a tal proposito l'obbligo del lavoratore di accettare l'incarico, se non per motivate ragioni). Credo non sia così semplice demarcare il campo legale intorno ad attività così delicate, ma c'è comunque da sottolineare il fatto che il lavoratore che svolge questa attività viene per l'appunto "incaricato" dal datore di lavoro, per cui la responsabilità legale (almeno quella di natura civilistica) dovrebbe ricadere comunque sul datore di lavoro. Mi è sembrato di capire che anche il gruppo SIMLII abbia dato una interpretazione simile, laddove sostengono che in relazione all'obbligo da parte del lavoratore di accettare l'incarico "il legislatore fa rientrare l'incarico tra le comuni mansioni lavorative senza comportare azioni che vanno oltre la competenza e la formazione del lavoratore". Rimane sempre aperto il problema di eventuali lesioni colpose che l'incaricato può procurare all'infortunato, soprattutto quando si sconfini nell'abuso della professione medica. Io sostengo sempre nei corsi che le conseguenze legali dell'incaricato al pronto soccorso assomigliano molto a quelle di qualsiasi altro cittadino, e vanno ricondotte fondamentalmente a quanto previsto dal codice penale, ovvero all'omissione di soccorso (art. 593), allo stato di necessità (art. 54), all'abuso della professione medica (art. 348), all'eccesso colposo (art. 55) e alle lesioni personali colpose (art. 590).

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Ricordo sempre ai lavoratori che per evitare l'accusa di omissione di soccorso basta semplicemente allertare il 118 ed aspettare i soccorsi accanto all'infortunato, per cui anche qualora subentrasse uno stato di "ansia da prestazione", conviene che il soccorritore si limiti ad attivare i soccorsi esterni piuttosto che rischiare di compiere manovre scorrette sull'infortunato.

Sono in pieno accordo con il Coordinamento tecnico interregionale della prevenzione nei luoghi di lavoro laddove sostengono che

in considerazione del fatto che la gran parte delle aziende è dislocata in zone dotate di viabilità adeguata e raggiungibili in modo relativamente agevole dai mezzi di emergenza, i corsi dovrebbero dare maggior spazio a come allertare il sistema di soccorso interno ed esterno ed a come agevolarne l'intervento, alle tecniche di autoprotezione del personale addetto al soccorso e a quegli interventi di primo soccorso realmente effettuabili da personale non sanitario.

Insegnare a gestire la situazione di emergenza/urgenza è sicuramente compito più che difficile e richiederebbe molte ore di esercitazioni pratiche e di esperienza sul campo, cosa che purtroppo non è proponibile allo stato attuale nelle realtà lavorative, se non nelle più grandi ed organizzate. Questo punto però a mio avviso andrebbe comunque sottolineato in tutti i corsi per addetti al pronto soccorso, facendo capire che cercare di mantenere la calma e riuscire a ragionare è un passaggio fondamentale nel prestare soccorso, sia per evitare di essere coinvolti in prima persona dall'evento che ha procurato l'infortunio, sia per evitare di compiere avventatamente manovre scorrette.

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Altro grosso problema gestionale è quello relativo al numero degli addetti al pronto soccorso, dato che né il D.Lgs. 626 né il DM 388 ne danno indicazione. Il Coordinamento tecnico interregionale della prevenzione nei luoghi di lavoro in collaborazione con il Ministero della Salute relativamente al numero degli incaricati ritiene che il DL debba provvedere alla "formazione di un numero di lavoratori tale da garantire la copertura di tutti i turni di lavoro e che a tale copertura sia addetto un numero di persone formate che garantisca l"effettiva efficienza e funzionalità del sistema di emergenza in funzione dei rischi specifici valutati per ciascuna azienda o unità produttiva". Questo, a mio avviso, implica che come condizione minima sia sempre presente in azienda almeno un incaricato, e come condizione soddisfacente siano presenti almeno due incaricati.

Per quanto attiene al problema dell'organizzazione del pronto soccorso nella realtà dell'edilizia il coordinamento tecnico sostiene che "appare indispensabile che nei cantieri edili, nell'impossibilità che ogni singola impresa disponga di una persona adeguatamente formata, si realizzi una gestione unitaria delle emergenze (e dunque del pronto soccorso) e che questa, progettata dal coordinatore della sicurezza, sia gestita da un datore di lavoro di una delle imprese presenti (quando presente dell'impresa appaltatrice), anche tramite un proprio preposto. A questa gestione, tutte le imprese dovranno partecipare in modo da garantire la costante presenza nel cantiere di almeno una persona formata nella gestione del pronto soccorso. Nel caso di una gestione separata ogni ditta dovrà agire per conto proprio garantendo idonei presidi, mezzi di comunicazione e lavoratori formati all'interno del cantiere". Questo tipo di approccio, che mi vede perfettamente d'accordo, pone però non pochi problemi organizzativi: innanzi tutto il fatto che essendo molte imprese edili classificabili nel gruppo A, esiste la necessità di formare molti lavoratori con corsi di 16 ore e di trovare un numero sufficiente di dipendenti in grado di poter seguire un corso di questo tipo, considerando realtà quali la bassa scolarità, la presenza di molti lavoratori stranieri con difficoltà di comprensione della lingua italiana e il notevole turn-over dei lavoratori. Inoltre le imprese edili di gruppo A che hanno molti cantieri temporanei aperti si trovano anche la difficoltà di raccordo con il sistema di emergenza territoriale.

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Un'altra questione dibattuta sull'addetto al pronto soccorso è quella relativa ad una valutazione sull'idoneità a svolgere questa particolare mansione, considerandola tra le possibili mansioni aziendali e sottoponendo quindi gli incaricati a sorveglianza sanitaria da parte del Medico Competente, dato che questo tipo di attività può esporre a rischi quali il biologico, il chimico e la MMC. È corretto arrivare all'espressione del giudizio di idoneità alla mansione? Ci si deve limitare ad escludere controindicazioni allo svolgimento dell'incarico, come può essere desunto dalla lettura dell'art.4 comma 5, lettera c del D.Lgs 626/94 dove si dice che il DL "nell'affidare i compiti ai lavoratori tiene conto delle capacità e delle condizioni degli stessi in rapporto alla loro salute e alla sicurezza"? Bisogna limitarsi a garantire misure di tutela per eventi che possiamo considerare per la maggior parte delle attività lavorative "occasionali", considerando l'opportunità ad esempio di vaccinare gli addetti contro l'epatite B? Il ruolo del Medico Competente non è codificato dal D.Lgs. 626 per questo tipo di valutazione, per cui non è facile dare una risposta univoca a queste domande.

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Un cenno merita anche il contenuto minimo previsto per cassetta di pronto soccorso e per il pacchetto di medicazione:

I guanti sterili, benché auspicabili per il mantenimento della sterilità dell'intervento, pongono tuttavia qualche problema pratico di utilizzo, dato che per essere mantenuti sterili devono essere maneggiati in maniera corretta e questo sappiamo che in ambito lavorativo è di difficile applicazione; la linea guida della SIMLII suggerisce l'integrazione con guanti in lattice monouso e alcune paia di guanti in nitrile o vinile, soprattutto in quelle realtà lavorative dove esiste la possibilità di contatto con sostanza chimiche o olio.

Flacone di soluzione cutanea di iodopovidone al 10% di iodio: da molti è ritenuto un presidio corretto, personalmente ritengo sia un disinfettante poco pratico da maneggiare da parte di personale non esperto e ritengo quindi utile l'integrazione con l'acqua ossigenata (meno disinfettante ma più pratica); sicuramente a pochi è piaciuta la confezione da un litro, prevista nella cassetta, per cui si suggerisce la sostituzione con 4 flaconi da 250 ml, più pratici e senza il problema della perdita di sterilità una volta aperti.

Forbici: spesso nelle cassette sono presenti forbici assolutamente inadeguate alla funzione richiesta, dato che potrebbero servire per tagliare gli indumenti; si consiglia da più parti l'acquisto di forbici metalliche con punta stondata di dimensioni adeguate.

Termometro: sinceramente lo ritengo poco utile nel primo soccorso.

Apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa: non viene specificato se deve essere di tipo manuale o automatico; a mio avviso i dati desumibili dalla misurazione della pressione arteriosa sono difficilmente interpretabili da personale non esperto. Personalmente nella parte pratica dei corsi provo ad insegnare anche a misurare la pressione con lo strumento manuale, che, non dimentichiamo, può essere utilizzato anche come laccio emostatico per le braccia.

Rotolo di benda orlata alta 10 cm: non riesco a spiegarmi come possa essere previsto nel pacchetto di medicazione ma non nella cassetta di pronto soccorso. Una dimenticanza? A mio avviso è comunque un presidio utile, data la molteplicità dei suoi potenziali utilizzi.

Possibili integrazioni al contenuto della cassetta sono previste da parte del Medico Competente in base alla tipologia di azienda e al rischio specifico.

Un elenco non esaustivo può essere il seguente:

• Pocket mask per la respirazione artificiale.
• Bende per medicazioni oculari.
• Lavaocchi portatili.
• Coperta isotermica.
• Detergente/disinfettante per le mani.
• Triangolo di tessuto.
• Stick magnetico per rimozione schegge metalliche.
• Sacchetti sterili per amputazioni.
• Pacchetti di ghiaccio pronto uso supplementari per le aziende con rischio di amputazioni.
• Collari per traumi cervicali.
• Stecche di varia misura per fratture.
• Barella a cucchiaio (aziende con elevato rischio di traumi).

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Un problema ancora dibattuto riguarda la Camera di Medicazione, dato che non viene per nulla presa in considerazione dal recente DM 388/03. Secondo alcuni attualmente la camera di medicazione non sarebbe più prevista, in base al fatto che il D.Lgs 626/94 nell'art.15 comma 4 prevedeva che fino all'emanazione del decreto di cui al comma 3

Le caratteristiche minime delle attrezzature di pronto soccorso, i requisiti del personale addetto e la sua formazione sono individuati ... con decreto dei Ministri della sanità, del lavoro e della previdenza sociale, ...

si applicano le disposizioni vigenti in materia" e cioè il DPR 303/56 (art.27-30) e DM 28/7/58, ma dopo l'entrata in vigore del Decreto 388 non ci si dovrebbe più attenere alle disposizioni vigenti in precedenza. Il DM 388 modifica però solo gli art. 27 (pronto soccorso), 28 (pacchetto di medicazione) e 29 (cassetta di pronto soccorso) del DPR 303/56, senza abolire o modificare l'art. 30 dello stesso Decreto (camera di medicazione).

Inoltre il D.Lgs 626/94 prevede nell'allegato II che

qualora l'importanza dei locali, il tipo di attività in essi svolta e la frequenza degli infortuni lo richiedano, occorre prevedere uno o più locali adibiti al pronto soccorso.

Per questi motivi la maggioranza delle opinioni è orientata sul mantenimento dell'obbligo di camera di medicazione per le aziende previste nel DPR 303/56. Il problema a questo punto è relativo alle caratteristiche che deve avere la camera di medicazione, dato che, non essendoci alcuna indicazione nel DM 388, ci si può basare solo su indicazioni che possono essere però diverse da regione a regione.

Credo di aver posto più dubbi che certezze, gli stessi dubbi che mi accompagnano quotidianamente nello svolgimento della mia attività di Medico Competente e che cerco di dirimere con il buon senso in mancanza di precisi riferimenti normativi, il buon senso che il Medico del Lavoro è costretto ad applicare in molti altri ambiti della nostra disciplina.