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• Re: edili ed esami ematici
• (23/11/2007 21:26)

Dott. Tiziano Camerotto

Medico Chirurgo
Medico Competente tcamerot1@alice.it
Sig………………………………………….

Curante Dott…………………………..


Oggetto: rapporto di collaborazione Medico Competente – Medico della Continuità Assistenziale


Egregio Collega, per motivi e con funzioni diverse entrambi ci prendiamo cura del paziente-lavoratore latore della presente.
Poiché certamente un rapporto di collaborazione e di integrazione professionale è in grado di proporre un miglior livello di prevenzione e tutela della salute del Suo assistito e la pratica dimostra come sovente ciascuno di noi professionisti abbia a disposizione solo una parte delle notizie utili per una corretta e completa valutazione del paziente, Le propongo un flusso informativo bilaterale che sia in grado di fornire ad entrambi notizie significative ed emergenti riguardanti il paziente.
A tal fine può utilizzare i canali che ritiene più consoni e pratici, ivi compreso quello della posta elettronica.

In allegato alla presente comunicazione Le invio i dati che suppongo rilevanti emersi nell’ultimo accertamento periodico di Medicina Preventiva Occupazionale.

Relazione del ____ _____ _____

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• Re: edili ed esami ematici
• (23/11/2007 23:58)

GANDALF IL GRIGIO il 23/11/2007 11:53 ha scritto:
L'informativa del medico di famiglia da parte del MC è prassi che deve essere usualmente praticata da tutti i MC che non siano tanto pazzi da ignorare segni e/o sintomi di qualsivoglia patologia che meriti un minimo di accertamento o di attenzione in più. Peccato che il flusso di informazioni contrarie (dal medico di famiglia al MC) sia praticamente una pia illusione....Senza volere essere polemico ad ogni costo, vorrei ribadire con forza che non ho mai detto di fare tutto a tutti, ma semplicemente che voglio ottenere tutte le informazioni che mi servono per poter avere un giudizio di idoneità aderente alle VERE condizioni del lavoratore. Il fatto che il datore di lavoro si incavoli per i costi mi è assolutamente indifferente, gli posso spiegare il perchè di alcune scelte, e vi posso garantire che per le ditte che seguo io non ho mai avuto dei problemi in merito a questo (forse perchè negli anni mi sono selezionato la clientela....). E comunque se ce ne fosse qualcuno che vuole spendere meno che si accomodi pure, ci sono tanti colleghi che danno l'idoneità senza neanche visitarli i lavoratori...Bisogna cambiare l'approccio al nostro lavoro, secondo me la MDL come l'abbiamo studiata non esiste più, o almeno esiste solo in parte; personalmente non trovo un esame tossicologico alterato da almeno 5/6 anni, l'ultimo caso di silicosi di recente insorgenza l'ho visto che facevo la specializzazione, ho visto 5/6 casi di asma professionale in quasi 15 anni che faccio questo lavoro, e l'ultima ipoacusia da rumore l'ho denunciata 2 anni fa... Ho visto però aumentare a dismisura le patologie del rachide, del cingolo scapolare, le patologie neuro-psichiche, e le patologie non correlate con il lavoro ma che possono influenzare seriamente il mio giudizio di idoneità (diabete, ipertensione, sindromi metaboliche e/o dislipidemiche, patologie cardio e cerebrovascolari anche nei giovani). E allora che faccio? Le ignoro? e se il medico di famiglia non le cura adeguatamente? Io non me la sento di fare finta di niente, di comportarmi come se la cosa riguardasse solo il lavoratore ed il suo medico di famiglia, e se il ddl si incazza per i costi, pazienza si trovi pure un altro medico.

P.S. Il collega condannato per quella storia della creatininemia alta non presa in considerazione fu giudicato colpevole di lesioni personali gravissime anche se la patologia non era di stretta competenza del MC, ed in realtà con la MDL non c'entrava niente... e nell'occasione fu condannato anche il medico di famiglia...

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• Re: edili ed esami ematici
• (25/11/2007 18:47)

Ho letto forse un pò troppo rapidamente le varie risposte per cui può darsi anche che non abbia afferrato bene (nel qual caso me ne scuso). E' chiaro che il lavoro di MC non posso (e non DEVO) praticarlo come se fosse un compartimento stagno per cui una volta espresso il giudizio di idoneità mi considero a posto. Nel caso scopra una patologia non ancora nota al soggetto scrivo sempre una lettera al medico curante (il quale peraltro, in genere, si guarda bene dal fare altrettanto...anzi...ad essere sinceri è più facile che subisca una critica perchè mi sono intromesso nel suo lavoro...), ma non credo sia questo il punto. Ho qualche perplessità sul fatto che io, in quanto MC, debba considerarmi una figura cui spetta fare prevenzione in senso lato. Fino a prova contraria il mio compito è quello di valutare la salute di persone esposte a specifici rischi lavorativi e francamente non mi sembra neanche corretto (in qs caso nei confronti del medico curante) andare a cercare patologie che niente hanno a che fare col lavoro. Certamente se capita una situazione del genere, non posso ignorarla (e mi capita molto spesso di dare consigli, sia diagnostici che terapeutici, su problemi che niente hanno a che fare col lavoro), ma da qui a dire che a me (in quanto medico) spetta valutare in toto lo stato di salute di una persona, credo ce ne passi...Se pensassi che il mio ruolo è questo, che senso ha che stili un protocollo sanitario che tenga conto dei fattori di rischio? Tanto per fare un es, in una tessitura i fattori di rischio sono rumore e polveri...sarebbe giustificato far fare esami del sangue, ecg o quant'altro? Io penso di no, ma se il mio ruolo è di valutare lo stato di salute del dipendente, allora posso richiedere quello che più mi sembra opportuno senza considerare i fattori di rischio specifici...è vero, sono un medico, ma ciò non significa che abbia l'obbligo (anche morale) di occuparmi di tutto...
Riguardo al fatto che diceva Gandalf (il medico condannato perchè non aveva considerato la creatinina alta), io penso che tale condanna sia giusta, proprio perchè quel medico non ha, professionalmente, fatto il suo dovere, ma penso anche che se nel protocollo sanitario non fossero stati previsti esami ematici e quindi l'esame ematico non fosse stato fatto a quella persona, il giudice non avrebbe avuto niente da ridire nei suoi confronti...

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• Re: edili ed esami ematici
• (26/11/2007 02:48)

nofertiri9 il 25/11/2007 08:20 ha scritto:

Ovvio che se non cerco non trovo. E se non devo cercare, nessuno può imputarmi di alcunchè: ciò vale senza meno per il MC ele sue funzioni.
Ma vorrei riportarmi un attimo alla questione che ha dato la stura al thread, ossia "edili ed esami amatici".
Nel ribadire quanto ho già affermato in merito alla fondamentale rilevanza di un corretto DVR ed al fatto che -per quanto inzaccherante e scomodo- anche il MC si deve fare un giro per i cantieri, vorrei ripercorrere con voi un paio di episodi, vecchiotto uno e relativamente recente l'altro, simili tra loro, che mi sono venuti in mente leggendo "cratininemia". Nel primo, il soggetto era un operaio specializzato nella giunzione di cavi di rame ricoperti (mi sembra sufficientemente blando per essere anche anonimo) e nel secondo era appunto un operaio edile, addetto al carico e scarico di betoniere con CLS preconfezionato. Epoche diverse, medici diversi: io ero solo quella che faceva le analisi, che nel caso del primo soggetto prevedevano urine, glicemia, azotemia QPE e transaminasi (i cavi contenevano olii minerali isolanti), nel secondo solo glicemia, TAS, PCR, Reumatest e Waaler Rose. Unico segnale in entrambi i soggetti, una pressione minima leggermente troppo alta. I medici (ripeto, diversi) mi chiesero in entrambi i casi l'esecuzione anche di una creatininemia, puntualmente eseguite: e tenete presente che se per il primo pagava pantalone, per il secondo fu chiesta autorizzazione di spesa al ddl, ma per 5,50 euro del 2002 nessuno lagna, o per lo meno non quel DdL, anche se sono state tante, ma proprio tante fino a diventare troppe, le analisi che ho fatto gratis lo stesso solo per capire meglio o dare qualche dato in più al medico.
I numeri precisissimi, ovviamente, non li ricordo: ma entrambi erano sopra i 3 mg% anche se di poco. In questi casi, diciamo che è buona prassi di laboratorio richiamare il paziente per riesecuzione di prelievo ed analisi, anche se si è certi del risultato. Il primo tornò, risultato confermato, idoneità sospesa per 30 gg in attesa di ulteriori accertamenti diagnostici segnalati al Medico di Famiglia e quindi non a carico del DdL. Il lavoratore/paziente si "fece afferrare per pazzo" (=protestò violentemente) perchè a suo dire si era fatto le analisi anche dal suo analista di fiducia e tutto era normale, eravamo noi a sbagliare. Alla semestrale successiva (si era ancora in regime di 303), ricordo che la creatinina era arrivata a superare i 4 mg/dl ed anche l'azotemia ormai dava cenni antipatici, superando i 60, il medico sempre idoenità sospesa, ma il lavoratore disse al DdL che non si fidava di noi (e meno male che era struttura pubblica, dico) e che se non lo faceva lavorare come al solito lo denunciava per violazione art. 28 ; giusto, dimenticavo di dire che era un sindacalista. Alla semestrale successiva, non si presentò proprio, ed io ebbi modo di chiedere come mai ad uno dei suoi colleghi: mi fu risposto che qualche mese prima era svenuto in un cunicolo dove stava lavorando, che lo avevano portato di corsa in ospedale dove gli avevano diagnosticato una IRC, messo in dialisi e in quel momento era in Austria a farsi trapiantare un rene.
Nel secondo caso, seguito da un MC anche frequentatore di questo forum, uguale trafila, minima alta, prima creatininemia decisamente over, segnalata a Medico di Famiglia che sostenne trattarsi di cosa normale in quanto il signore aveva un rene policistico, MC sospende idoneità chiedendo ulteriori accertamenti. In quel caso , DdL di quelli che ce ne sono ma pochissimi, decide di assumere a proprio carico tutte le spese della bisogna, il MC si prende la briga -certamente non dovuta - di indicare percorso diagnostico suggerendo ricovero presso struttura universitaria apposita, che il lavoratore effettua. Vi tiro le somme: IRC iniziale, tamponata con dialisi al momento e successivamente in terapia + dieta, attualmente fa dialisi un paio di volte al mese e continua la cura e la dieta, ha presentato domanda di invalidità civile accolta, per ora all'80 % e speriamo che non debba mai aumentare.
Non erano esami di routine, ma il Medico Competente ha fatto prima di tutto il medico. Non altrettanto, in questi casi, si può dire degli altri professionisti.
Buona volontà, scienza e coscienza, un briciolo di senso etico e ci si rende conto che non possono - in medicina preventiva - esistere protocolli unici e buoni per tutte le stagioni per tutte le lavorazioni e per tutti i lavoratori, così come in edilizia non possono esistere Piani Operativi di Sicurezza unici e buoni per tutti i Cantieri.
Mi sento di fare un appello: anche per le analisi di chimica clinica, e non parliamo della tossicologia, c'è una corsa al ribasso di costi. Cercate sempre un laboratorio che non scenda ai prezzi corrisposti dal SSN, che sono vecchi di anni e sono economicamente accettabili solo per centinaia di analisi al giorno. Sono ribassi che non si possono fare se le analisi vengono davvero eseguite, ed eseguite secondo le norme di buona tecnica di laboratorio, quindi con reattivi validi, con calibrazione quotidiana della metodica, impiego di sieri, o di sangue, di controllo normali e non normali (costosissimi, per inciso), valutazione dei risultati da parte del Direttore di Laboratorio ed eventuale segnalazione di necessità di ulteriori implementazioni ovveto anche solo di evidenze patologiche macoscopiche, tipo il siero chiloso che si ha solo quando i trigliceridi superano i 300 mg% o il netto colore giallo uovo del siero degli epatitici. Ma siamo certi che il tecnico che provvede alla centrifugazione, o che predispone i supermacchinari ultrautomatici che si usano adesso, sappia vedere questi segni??

Domando e scusatemi la palese ingenuità della domanda che potrebbe apparire uno scioglilingua:"dobbiamo trovare lavoratori idonei a mansioni o mansioni idonnee a lavoratori?" (la risposta non è nè semplic nè ovvia)
E ancora: "l'idoneità la configuriamo così come la profilatura di una chiave? Un'incisione (accertamento) per ogni cilindretto della serratura, una serie di plus e minus, di dovuto e di non dovuto, di obbligatorio e di non necessario, niente di più niente di meno?"
E poi: gli accertamenti che eseguimo tenendo conto del rischio specifico insito nella mansione a cosa sono mirati? Prevenzione primaria o secondaria?
A un facchino che esami faccio? La visita con particolare attenzione all'apparato osteoarticolare? Basta? Ogni due anni? Perchè trasportare un figorifero a spalla per scale anguste se la scala aerea non è utilizzabile e con il carrello è tutto da ridere e l'ascensore non c'è o se c'è non si può usare e se si può usare il frigorifero non ci passa, etc, etc, etc, mette a repentaglio solo l'apparato osteomuscoloscheletrico?
Non siamo dei ragionieri (massimo rispetto per la categoria), il nostro lavoro non è far quadrare il cerchio, le regole, scusatemi la presunzione, le dobbiamo decidere noi e le nostre decisioni debbono essere frutto di scelte e riflessioni, caso per caso, mansione per mansione, azienda per azienda.
Non ci dobbiamo sostituire a nessuno, non c'è motivo di assumere il ruolo di "preventori assoluti". Credo che ogni lavoratore che abbia ricevuto un'infarinatura di informazione (da noi o da altri) sul ruolo del MC, si attenda da noi quello che noi ci attendiamo quando portiamo la macchina dal meccanico prima di un lungo viaggio, la buona probabilità cioè di non restare a piedi.
Buon lavoro a tutti, come sempre, TCam

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• Re: edili ed esami ematici
• (26/11/2007 09:25)

[cite]Gabriele Campurra il 26/11/2007 05:48 ha scritto:
Infine per quanto riguarda le varie affermazioni di altri colleghi, vorrei ricordare che il 626 all'art. 16 parla di "stato di salute dei lavoratori" e meglio ancora il 230 all'art. 84 parla di "esame clinico generale completato da adeguate indagini specialistiche e di laboratorio, per valutare lo STATO GENERALE DI SALUTE del lavoratore".
Siamo prima di tutto medici e io mi sentirei malissimo nello scoprire che ad un paziente (si: paziente, oltre che lavoratore) che visito da tanti anni e con il quale ho un rapporto di fiducia reciproco, non ho fatto una corretta diagnosi.

Sono perfettamente d'accordo e non ho niente da ridire su questo concetto. Vorrei però puntualizzare una cosa: come medico ho il dovere (morale e non)di valutare lo stato di salute di una persona e fin qui non ci piove sopra. Il quesito è come faccio a valutare lo stato di salute: ovviamente dipenderà dalla mia capacità e dai mezzi che ho a disposizione. Come MC io ho a disposizione una visita medica e alcuni esami che farò effettuare in base all'esposizione del lavoratore a determinati fattori di rischio (così credo mi imponga la legge cui devo far riferimento): nel caso in cui riscontri un problema, o lo segnalo al medico di famiglia (se non pertinente al lavoro) o cerco di approfondire la cosa. Quello che dice Nofer (se non cerco non trovo)è vero, ma, domando, cosa fare e a chi? Io sono un medico ma al tempo stesso ho (se vogliamo chiamarlo così) anche il limite di essere un medico del lavoro e questo non mi permette di fare tutto a tutti per cui cercherò di fare il medico con quello che ho a disposizione. In altre parole, un fatto è TROVARE un problema (ed affrontarlo), un altro è CERCARE un problema. Ma in quest'ultimo caso, spetta a me (come MC), far fare tutti gli accertamenti possibili per valutare lo stato di salute generale di un soggetto?
La risposta potrebbe essere anche un si, ma in qs caso sarebbe opportuno rivedere la legge vigente (comma 3, art 16 DL 626: "gli accertamenti ...comprendono esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio...")