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milvio.piras

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• limiti degli accertamenti diagnostici
• (08/09/2019 22:07)

Pongo alla vostra attenzione una questione che, ormai, la maggior parte di noi dà per scontata, da che ha cominciato la propria pluriennale o pluridecennale attività di medico competente: quali debbano essere i limiti degli accertamenti sanitari cui sottoporre i lavoratori nell’ambito delle visite mediche per la valutazione dell’idoneità alla mansione specifica e ben definita dai fattori di rischio presenti.
Tuttavia può sempre essere utile per i colleghi nuovi entrati in questo scintillante settore.
Riprendendo quanto disposto dal Decreto 81/’08, all’articolo 41 troviamo:
2. La sorveglianza sanitaria comprende:
a) visita medica preventiva intesa a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato al fine di valutare la sua IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA;
b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA. ……………..
c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente CORRELATA AI RISCHI PROFESSIONALI o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla MANSIONE SPECIFICA;
d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare L’IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA;
ecc….
4. Le visite mediche di cui al comma 2, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche MIRATI AL RISCHIO ritenuti necessari dal medico competente. ……….

In linea di massima, ci si regola secondo il principio per cui, se un esame (o addirittura la visita medica) è giustificato dalla presenza di un RISCHIO SPECIFICO per un determinato organo o apparato, di entità superiore al limite per cui possa dirsi trascurabile o irrilevante per la salute, l’ESAME SPECIFICO diventa obbligatorio; in caso contrario, NO. Alcuni arrivano a sostenere che, in tal caso, sia addirittura vietato perché, andando ad indagare su aspetti che sono irrilevanti per la definizione del giudizio di idoneità ad un rischio che non esiste, si andrebbe a ledere il diritto alla riservatezza dei lavoratori e, potenzialmente, creare loro un sacco di problemi di discriminazione nell’ottenere o mantenere un impiego lavorativo. In altri casi, uno o più esami in più rispetto a quello che potrebbe essere giudicato come lo stretto indispensabile, possono essere proposti, ma non imposti, nell’ambito della promozione della salute, se i lavoratori sono d’accordo e il datore di lavoro accetta di farsene carico.
Siamo arrivati a considerare, dunque, che se non c’è una esposizione ad un RISCHIO, O PIÙ DI UNO, SPECIFICO (sempre che sia chiaro per tutti cosa si intende per RISCHIO SPECIFICO), la stessa visita non è giustificata, salvo altre particolari disposizioni di legge, ad esempio quelle relative alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti, pur nei casi ed alle condizioni previste dall’ordinamento (sempre comma 4). Ma qui il discorso si complica parecchio, come vedremo oltre.

Tuttavia, riguardo al protocollo sanitario più in generale, l'articolo 18 dello stesso decreto, comma 1, lettere c) e g), (obblighi del datore di lavoro) dispone quanto segue: Il datore di lavoro … e i dirigenti … devono:
“nell’affidare i compiti ai lavoratori, tenere conto delle capacità e delle condizioni degli stessi in rapporto alla loro salute e alla sicurezza; inviare i lavoratori alla visita medica entro le scadenze previste dal programma di sorveglianza sanitaria e richiedere al medico competente l’osservanza degli obblighi previsti a suo carico nel presente decreto”.
Secondo una lettura di questo articolo che ne fanno alcuni, l’indicazione sarebbe chiara: la visita medica è sempre e comunque necessaria. Inoltre, nell’ottica di valutare la salute in generale dei lavoratori, essenziale per valutare le capacità e le condizioni degli stessi allo scopo di affidare loro qualunque compito lavorativo (non esclusi quelli privi di rischi specifici) in sicurezza, alcuni ritengono necessario estendere gli esami ematologici (comprendenti almeno l’emocromo, gli indici di funzionalità epatica e renale, la glicemia e l’assetto lipidico), un ECG almeno basale e magari una spirometria, a tutti i lavoratori, almeno in occasione della prima visita.
Un punto debole di questa visione sta nel fatto che, se la prima visita, così definita, è effettuata su un diciottenne sano come un pesce, a poco serve se poi non lo si visita mai più. Tutt’altro risultato si potrebbe avere se la prima visita viene fatta su un ultraquarantenne, caso tutt’altro che raro. Resta poi il problema della gestione dei dati, eventualmente indice di salute non perfetta, e del lavoratore interessato in un ambito privo di rischi particolari, con le possibili implicazioni che vi lascio immaginare (magari la perdita del posto di lavoro).
Prendendo ad esame un caso specifico – quello degli accertamenti finalizzati alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti – la questione assume altri aspetti interessanti: in alcuni casi, in alcune aziende, i lavoratori vengono assunti a condizione che abbiano la patente B, C, o superiore, anche se non necessariamente saranno impiegati da subito nelle mansioni per cui queste sono richieste (v. All. 1 Accordo 16/3/2006 e All. 1 Accordo 30/10/2007), riservandosi, il datore di lavoro, in caso di necessità, di assegnarvi uno o più lavoratori così selezionati e normalmente impiegati in altre attività non comprese, senza dover ogni volta scomodare il medico competente.

A differenza delle disposizioni sulle sostanze psicotrope e stupefacenti, ormai abbastanza chiare, quelle sull’alcol e lavoro continuano ad essere, invece, piuttosto ambigue e contraddittorie, non solo sulla metodica diagnostica da adottare, su cui il dibattito è aperto (Audit-C?, esami ematologici?, alcolemia? su aria espirata, sangue, urine …?), ma anche su chi sia tenuto a sottoporre i lavoratori agli esami quando questi non siano espressamente adibiti alle mansioni specifiche (medico competente? medici del lavoro dei servizi per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni di vigilanza competenti per territorio? Frequentemente, addirittura, tali accertamenti vengono eseguiti nei laboratori privati convenzionati col datore di lavoro o con le SdS che gestiscono il servizio di medicina del lavoro, in totale assenza del medico competente, e su questa pratica gli OdV, pur essendone a conoscenza, non hanno nulla da dire. Salvo poi svegliarsi una mattina e sanzionare il medico competente per la sola colpa di aver accettato l’incarico a queste condizioni, come è la regola in tantissimi grossi enti, pubblici o privati).
Altra questione è se questi esami specifici debbano o possano essere da considerare parte integrante del protocollo sanitario disposto per la valutazione dello stato di salute in generale dei lavoratori, essenziale per valutare le capacità e le condizioni degli stessi allo scopo di affidare loro, in sicurezza, all’occorrenza anche incarichi di guida di mezzi con patente B o superiore, nell’ottica della lettura sopra esposta del disposto dall’art. 18, comma 1, lettere c) e g).

Qui mi fermo, in attesa delle vostre (prevedibili, in quanto sarebbero anche le mie, quasi certamente) considerazioni.

faggiano.danilo

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• Re: limiti degli accertamenti diagnostici
• (22/09/2019 19:36)

carlpam il 22/09/2019 04:00 ha scritto:
In assenza di un rischio specifico NON SERVE indagare su aspetti che sono irrilevanti per la definizione del giudizio di idoneità (chi cerca l'ago nel pagliaio che non c'è neppure? )
In altri casi, uno o più esami in più rispetto a quello che potrebbe essere giudicato come lo stretto indispensabile,possono essere proposti, nell’ambito della promozione della salute,ma poiché molti,per consumismo sanitario si fanno gli “esami del sangue” una volta all'anno,perchè non possiamo richiederli in visione (direi di prassi !!! )
Anch'io considero che se non c’è esposizione ad un RISCHIO SPECIFICO la stessa visita non è giustificata e neppure necessari gli esami ematologici (l’emocromo, funzionalità epatica e renale, la glicemia e l’assetto lipidico), un ECG almeno basale, a tutti i lavoratori.
L'equivoco a mio avviso deriva dal fatto che la diagnosi di malattia si fa su visita ed esami ematochimici e strumentali MA LA DIAGNOSI DI SALUTE(pieno benessere fisico...ecc)COME SI FA ?
Ma è sul rischio specifico che mi sorgono poi mille dubbi assistendo a situazioni poco professionali di altri“tecnici“:il solo uso di un avvitatore (a mente di art 181/189/190) non giustifica una fonometria (vero comma 22: se non misuro come posso affermare che non c'è rumore per il quale sarei tenuto a misurarlo-art 190 2°co-per poi concludere che non serve un'audiometria) ma sulle polveri di qualunque specie (all.IV.p.to 2.2) escludendo silice ..ecc. ?
E per la MMC (all.XXXIII , ISO11228 P 1,2,3) senza alcuna valutazione o ove il lifting index è < 1 si deve fare sorveglianza? ( esempio negli uffici e magari partime al PC ) ma quando si può definire un carico troppo pesente?
Ma direi che è preliminare definire il rischio reale e secondo la mansione, ragion per cui è ESSENZIALE LA PARTECIPAZIONE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria.(art 25,1°co)
E siamo alla solita polemica:il DVR non viene di fatto redatto con la nostra attiva partecipazione: ho trovato commenti che tendono a sostenere che la partecipazione si fa col sopralluogo(anch'io ho fatto un modulo di sopralluogo che contiene la giustificazione ) MA NON BASTA :L'ESCLUSIONE DALLA VALUTAZIONE é UN VULNUS ALLA NOSTRA PROFESSIONALITA'
e il mercato della consulenza ha troppo interesse a tenerci limitati alle visite su cui ci fanno pure la cresta ....!

Art. 25 (Obblighi del medico competente), comma 1, lett. a): " ... Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di “promozione della salute”, ..."

La norma dice che il MC "collabora", non dice "prescrive", "impone", "programma", "promuove", ecc. Dunque, si intuisce che i programmi di promozione della salute prendono le mosse da altre entità (per esempio dal Dipartimento di Prevenzione, come rammentato nell'interpello n° 2/2018 del del 05/04/2018), poi il MC collabora.
Quindi, inserire un ipotetico programma di promozione della salute nel protocollo sanitario di sorveglianza sanitaria, significa attribuire una spesa ad un capitolo diverso e renderlo obbligatorio per il lavoratore. Invece nella norma si specifica che i programmi di promozione della salute sono "volontari".

Poi bisognerebbe essere molto chiari su cosa si intenda per "programma di promozione della salute", perché non significa certamente prescrivere esami del sangue e/o strumentali per "vedere un po' come stai" (per esempio colesterolo a tappeto).
La promozione della salute punta a ridurre l'incidenza delle malattie croniche su una popolazione informandola sugli stili di vita sani, fumo di tabacco, ecc. ecc. Fargli un esame del sangue giusto come screening non è promozione della salute.

Inoltre i programmi di screening vengono attivati dal Ministero della Salute sulla scorta di studi preventivamente effettuati e mirati ad un obbiettivo sostenibile (l'obbiettivo è utile, è raggiungibile, ho i soldi per farlo?). Figuriamoci se il singolo MC si può sostituire a figure e percorsi ben più alti e complessi di lui. Altrimenti non vedo perché il MC non possa prescrivere anche una colonscopia o un pap-test nei lavoratori, giacché c'è.

Quindi il MC non dovrebbe (anzi, non deve) prescrivere come se fosse Sorveglianza Sanitaria alcun accertamento che non sia giustificato per la successiva espressione del giudizio di idoneità, a meno che non ci sia stato precedentemente un programma di promozione della salute pianificato da chi può farlo, condiviso da chi deve e AUTORIZZATO alla spesa da chi ha il portafogli.

A pensar male si fa peccato ma ci s'azzecca!

faggiano.danilo

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Lecce

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682

• Re: limiti degli accertamenti diagnostici
• (24/09/2019 07:06)

milvio.piras il 24/09/2019 01:18 ha scritto:
.....

Quindi il MC non dovrebbe (anzi, non deve) prescrivere come se fosse Sorveglianza Sanitaria alcun accertamento che non sia giustificato per la successiva espressione del giudizio di idoneità, a meno che non ci sia stato precedentemente un programma di promozione della salute pianificato da chi può farlo, condiviso da chi deve e AUTORIZZATO alla spesa da chi ha il portafogli.

È esattamente quello che penso anch'io.
Tuttavia, restiamo sempre su un livello di opinioni personali, tutte ugualmente valide in assenza di una pronuncia chiarificatrice da parte di "chi può farlo". E questa non l'avremo mai se non la richiederemo a gran voce, facendoci valere come categoria unita.[/cite]Scusami se insisto, non ho alcuna vena polemica. Di opinione personale non trovo nulla nella norma. La norma non prevede che il MC "prescriva" interventi di promozione della salute, è nel testo. La soggettività dell'interpretazione non è prevista. Tanto meno è necessaria, a mio avviso, una pronuncia chiarificatrice di alcuno.

Il MC non è il medico di famiglia del lavoratore. Se si vuol fare qualcosa in più rispetto alla sorveglianza sanitaria, non lo si può fare a spese del datore di lavoro, il quale nomina il MC per fargli fare il MC.
Qualora il MC intraveda la necessità di qualche intervento sanitario extra-sorveglianza sanitaria (preventivo, terapeutico, ecc.), deve passare la palla ad altri sanitari (MMG, specialista di branca, psicologo, ecc.), ma sempre a libera adesione del lavoratore ... ed ovviamente a sue spese.

Un caro saluto

A pensar male si fa peccato ma ci s'azzecca!

mantello

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547

• Re: limiti degli accertamenti diagnostici
• (25/09/2019 15:56)

Risulta difficile affrontare temi tanto vasti e complessi nel contesto di un forum, per la lunghezza dei post e l’accavallarsi degli argomenti. Provo a essere schematico
1 la SS, storicamente vista con sospetto perché strumento di possibile selezione della forza lavoro, è stata delimitata e scheletrizzata in maniera forse non ingiustificata in passato ma del tutto inefficace oggi. La nuova frontiera della selezione della forza lavoro consiste nell’ “invenzione” di mansioni amplissime che forse in futuro il lavoratore dovrà svolgere ma a cui deve essere idoneo oggi. Viene richiesta l’idoneità a fare l’astronauta, ma per adesso fa il portinaio. Contro questa (che è una palese violazione dell’obbligo di chiedere l’idoneità ad una mansione specifica) il MC può fare poco e l’OdV abitualmente si disinteressa in quanto occupato in attività più gratificanti, quali il WHP.
2 La MdL in fabbrica è nata in stretta relazione col Gruppo omogeneo. Oggi il MMC fa il piano di SS e la valutazione dei risultati per GO ma formula l’idoneità del lavoratore come se lavorasse da solo. Ossia non è medico di un gruppo lavorativo ma solo del singolo lavoratore. Se una macchina è pericolosa per i lavoratori il SPP se ne occupa, se un lavoratore può essere fonte di pericolo per i suoi compagni di lavoro il MC se ne occupa (obtorto collo) solo se è alcolista o utilizzatore di sostanze da abuso. Tutto il resto non è affar suo. Da questo punto di vista era meglio (almeno come concetto) il “medico di fabbrica”.
3 Si ripete il mantra dei “rischi specifici”. Ma nessuna norma precisa che i rischi specifici sono quelli per specifici organi od apparati del lavoratore. Tutto l’impianto normativo, a mio avviso, concorda nell’indicare che i rischi specifici sono quelli presenti nello specifico ambiente di lavoro: rischi per la salute (del lavoratore) e per la sicurezza (del lavoratore e degli altri lavoratori)
4 Il datore di lavoro assegna i compiti al lavoratore tenendo conto della sua salute e della sicurezza (sua e degli altri). Ovviamente il giudizio di idoneità formulato dal MC dovrebbe avere un rilievo nella decisione. Se tuttavia il giudizio riguarda solo la salute la sua utilità è solo parziale. La visita preventiva deve escludere la presenza di controindicazioni (detto senza alcuna limitazione circa le controindicazioni di cui tenere conto). La visita periodica accerta lo stato di salute (ancora una volta senza specifiche limitazioni). Sin dal 626 negli esposti a rischio chimico si può ometter la SS solo se rischio per la salute E rischio per la sicurezza sono bassi (scusate l’approssimazione del termine). Ne deriva che se è basso il rischio per la salute ma non quello per la sicurezza la SS si deve fare.
5 Credo quindi che sia necessario ripensare obiettivi e modalità della SS avendo ben chiaro che il fattore umano della sicurezza rientra appieno nelle competenze del MC .
6 Mentre si affronta questa sfida dobbiamo avere chiaro che un’altra, forse più difficile ci attende. Se la salute è definita come benessere, cioè specificamente in ambiente di lavoro benessere organizzativo, quale deve essere il ruolo del MC nel valutarla e nel promuoverla? Non si tratta evidentemente di medicalizzare la diminuzione del benessere. La sfida consiste invece nel mettere al centro dell’attività del MC il fattore umano non solo nella sorveglianza sanitaria, ma anche nella formazione e nell’analisi dell’organizzazione del lavoro (che è la frontiera avanzata della valutazione dei rischi). Se tutto questo ci pare troppo ambizioso o troppo difficile possiamo sempre profondere le nostre energie sui temi della corretta alimentazione.
7 sul fatto che la promozione della salute sia altra cosa dalla SS, che sottragga risorse a problemi più rilevanti e specifici, che abbia utilità del tutto discutibile pienamente d’accordo

mantello

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547

• Re: limiti degli accertamenti diagnostici
• (30/09/2019 14:22)

Fatta la domanda circa l'utilità di seminari e convegni non mi pare impossibile darsi la risposta se si considera che interi settori di Medicina del lavoro si stanno occupando di "altro" rispetto alla MdL. Si magnificano i risultati ottenuti nell'alimentazione (ma quanti eventi avversi sono stati effettivamente prevenuti?) e si dimentica di calcolare quanto costa (in un sistema a risorse definite e ultralimitate) l'aver messo in secondo piano la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionale. Inoltre è più dannosa per le coronarie la salsiccia o la sadica organizzazione del lavoro?
Ancora prima convegni e seminari ci hanno convinto che è inutile misurare l'inquinamento, tanto c'è l'algoritmo. Ci hanno convinto che è inevitabile avere DGR differenti in ogni Regione per alcool e "droghe". Ci hanno convinto che chiedendo "Il suo lavoro viene spesso interrotto?" si ottiene un dato oggettivo e quantitativo utile a valutare lo stress.
Una domanda finale: se non ci fossero in ballo i crediti ECM quanti seminari e convegni sarebbero semideserti?. Ovviamente non tutto è spazzatura. Però qualche certezza in meno , a mio avviso, aiuterebbe a migliorare