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Antitetanica
- Re: Antitetanica
- (04/04/2008 09:51)
PREVEMP il 03/04/2008 04:30 ha scritto:
1.Il testo della circolare ministeriale del 1996 si trova qui:
http://www.epicentro.iss.it/problemi/tetano/tetano.asp
2.Per quanto riguarda effetti avversi da vaccinazione antitetanica, il rischio è minimo, anche se si dovrebbe acquisire ugualmente un consenso informato (utile anche in caso di eventuali contenziosi medico-legali).
3.La letteratura dimostra che la malattia nei vaccinati, in assenza di richiami regolari, è possibile, ancorché molto rara.
consenso informato o no la vaccinazione la stiamo consigliando (leggi obbligando) noi sulla scorta di un valore di laboratorio. E come puoi ben notare dalla risposta di Nofer il valore di riferimento e di cut off cambiano da laboratorio a laboratorio. Noi dovremmo decidere se un dipendente deve sottoporsi a vaccinazione (o richiamo) sulla scorta di quel valore che, per quanto ne sappiamo, è specifico di quel laboratorio. Peraltro (brava Nofer l'esempio della taglia "calza" alla grande)lo stesso valore trovato in due laboratori diversi non significa che effettivamente quel valore è reale. E sai cosa se ne fa un giudice di quel consenso informato se hai invitato un dipendente, con titolo anticorpale al limite, ad effettuare il richiamo e gli si scatena uno shock anafilattico?... Io rimango molto scettico sull'indirizzare un dipendente ad effettuare il richiamo in presenza (anche se minima) di anticorpi...
- Re: Antitetanica
- (04/04/2008 10:06)
nofertiri9 il 03/04/2008 07:34 ha scritto:
Per quel che mi riguarda, io credo fortemente che sì, ma non solo per quel che riguarda il titolo anticorpale. Vuoi che dovendo eseguire anche analisi ambientali sono gioco-forza "costretta" a utilizzare metodiche ufficiali (quando ti sc...zi con quelli degli Enti Pubblici, o hai usato una metodica ufficiale o sei perso di défault), ma io vedo che - a parte voi medici- il paziente si confonde le idee, non capisce perchè io dico che normale è da 10 a 35 e l'altro laboratorio dice da 8 a 33 e l'altro ancora da 15 a 50. Il fatto è che con la Chimica Clinica fare una cosa del genere significa scassare tutto lo scassabile anche ai laboratori pubblici, ognuno dei quali ha il suo Direttore con le sue fisse (è tipico di noi di lab avere le proprie manie, grandi o piccole).
C'è chi adora lavorare con reazioni cinetiche elettura UV (che io personalmente detesto) e chi invece ama le care, vecchie, semplici colorimetriche. Ma sulle tecniche più sofisiticate, immunoenzimatica e RIA, lì non c'è da avere simpatie per i colori o meno, che colori non ce n'è. Però, ci sarebbe da stabilire quali dovrebbero essere i requisiti minimi qualitativi delle strumentazioni,la periodicità delle manutenzioni, insomma tutta una sequela di cose che sono peraltro previste dalle Norme internazionali tecniche (per intenderci, la ISO 17025) ma che sarebbero di base già nella nozione stessa di laboratorio. Solo, una gran rottura di carte per molti. Fare un bianco prima, fare le verifiche degli standards, dare il test ai sieri/sangui/plasmi/urine di riferimento certificate (che solo quelle costano un botto) etc. etc... Tutte cose che costano soldi, e nemmeno pochi, e tempo, che se lo paghi costa a sua volta.
A parte che poi andiamo a entrare nelle scazzette di prete delle Case Produttrici di "kit", dove ognuna ha la sua modalità di preparazione dei reattivi anche se tutte partono dalla formulazione (=miscelazione in genere con acqua) di principi che sono prodotti prevalentemente da 2 o al massimo 3 Grandi Sorelle della chimica.
Tanti anni fa, quando ancora non esistevano i "kit" -peraltro comodissimi- ogni lab si preparava i reattivi giorno per giorno. Ed infatti le analisi erano pagate più che decentemente, ed infatti erano anche fatte, più che decentemente.
Considerate che nel 1973 il prezzo di convenzione nazionale della glicemia era di 1315 lire, l'emocromo completo con formula veniva 2560 lire. E il giornale costava 50 lire, i mezzi pubblici anche e c'era ancora la "corsa operaia" a 20 lire prima delle 8 di mattina, il prosciutto di parma -almeno qua a napoli- costava 900-1000 lire al Kg, il parmigiano 1300-1400. Fatevi un po' i conti: oggi in convenzione una glicemia viene pagata se non erro (io non lo so di preciso, non sono in convenzione nè ci penso) circa 1,60 euro.
SE, e dico SE, si dovesse dire "ok, signori, io vi autorizzo e vi convenziono pure, però mi dovete fare questo e quello e pure così e colì" vi rendete conto che salterebbe tutto il Sistema, che già del suo nell'attuale modo non è che vada di lusso.
A costo di sembrare sempre la stessa polemica, che nei fatti lo sono e ne sono anche cosciente, si è fatto per troppo tempo "vacche grasse" senza alcuna ottica di programmazione per poter adesso pretendere che ci si accontenti delle vacche magre.
Personalmente, con la massima stima per chiunque, io non credo per nulla alle c.d. "certificazioni", che alla fine diventa tutto una questione di pagamento, anche se non sempre o almeno non soltanto.
Ci sarebbero gli accreditamenti BPL del Ministero della salute, leggermente meno esosi, ma comunque resta il fatto che fino a che si riterranno egualmente valide metodiche diverse il problema non lo risolviamo. Faccio esempi, come mio costume. Dosaggio di un certo solvente, mettiamo il toluolo in aria, da un lato, e dall'altro dosaggio azotemia.
Per il primo, l'ambientale, posso usare indifferentemente la metodica NIOSH 1501 oppure la EPA 8015. Perfetto: solo che i risultati sullo stesso campione variano anche fino al 35 %- e tenete presente che per noi il 35% di scarto si considera quasi sovrapponibile. Ognuno usa la metodica adatta o allo strumento o addirittura meglio alla colonna gascromatografica che si ritrova. Passiamo all'azotemia: posso usare un reattivo di tipo "BUN" (=Blood Urea Nitrogen), che è un'enzimatica selettiva per l'azoto dell'urea con rivelazione UV e ha valori di riferimento di solito fino a 40 mg/dl, mentre i reattivi di tipo Berthelot danno reazioni colorimetriche di tipo end point (cioè, dopo quei 15 minuti si è fatto tutto il colore -verde, per inciso- e quell'è il risultato) e ha valori di riferimento fino a 50. Questo non significa che il 45 del primo non sia confrontabile con il 45 del secondo, perchè il tutto dipende dal range di linerarità DEL KIT. Se entrambi hanno linearità ad esempio sino a 300, ok, se non è 45 sarà 42 o 48. Ma se il primo è lineare fino a 100 e il secondo fino a 300, o viceversa, e allora sì che i due "45" non sono più sovrapponibili.
Spesso, i laboratori cambiano "kit", per motivi prevalentemente economici. Sapeste quante volte mi chiamava (ora non lofa più, ha capito che con me non è cosa) il mio fornitore dicendomi che, che dire, aveva la glicemia della casa X in offerta. Giuro, a volte i prezzi sono davvero da sballo, anche se poi magari scopri che sono a base enzimatica e scadono tra 2 mesi. Io ho scelto le mie Case produttrici, e non cambio perchè altrimenti le carte di qualità mi saltano completamente. Spiego: si chiama "carta di qualità" la registrazione degli scostamenti dei Kfactor nel corso del tempo, cosa che serve a capire se il reagente è ancora buono o no. Se ogni volta cambio, e quando mai più ci capirò qualcosa!
...forse sono stata complicata...
ok, esempio semplice: la taglia 48 italiana è diversa dalla taglia 48 tedesca. la 48 tedesca è ENORME, rispetto all'italiana. I vari Kit è come fossero vestiti con indicata una taglia, nel senso i reattivi per la glicemia servono effettivamente a dosare la glicemia, ma possono essere di taglie diverse. Ecco perchè non si sa mai quando e se i dati sono sovrapponibili. E questo vale praticamente per tutte le analisi, infatti, nelle confezioni, le Case produttrici ci tengono assai a scrivere "i Valori di Riferimento sopra riportati si devono intendere con indicativi, ogni laboratorio deve definire i propri."
A parte che ci penserò bene la prossima volta prima di chiedere un tuo parere (visto che mi hai distrutto con cotanta virtute e conoscenza nel tuo campo :-)))))), comunque cara Nofer il problema della standardizzazione dei valori intra ed inter laboratorio è realmente un problema serio. E se immagini che noi dovremmo invitare dei dipendenti a vaccinarsi solo sulla scorta di un valore superiore o inferiore ad un cutoff (che a questo punto, dopo la tua dissertazione, risulta assolutamente aleatorio) mi sorge un dubbio: come mai tra voi laboratori non ci sia un tentativo di creare delle associazioni che si impegnino a redigere alcuni protocolli standard di riferimento (per esecuzione, metodica tipo di kit, etc.) per la medicina del lavoro? In tal modo il valore trovato a Bolzano in uno di questi laboratori associati sarà realmente sovrapponibile a quello ottenibile a Bari o Siracausa...
- Re: Antitetanica
- (04/04/2008 15:12)
lobuonofp il 04/04/2008 10:06 ha scritto:
come mai tra voi laboratori non ci sia un tentativo di creare delle associazioni che si impegnino a redigere alcuni protocolli standard di riferimento (per esecuzione, metodica tipo di kit, etc.) per la medicina del lavoro? In tal modo il valore trovato a Bolzano in uno di questi laboratori associati sarà realmente sovrapponibile a quello ottenibile a Bari o Siracausa...
spiegazione di tipo matematico:
(unificazione di metodiche):(laboratori di analisi) = (unificazione protocolli) : (medici competenti).
...O ciccino, ma se qua stiamo ancora a combattere con acidi vanilmandelici (con KIT) venduti per mandelici, con Acidi Ippurico e Metilippurici espressi come totali (rezione colorimetrica con KIT) anzichè eseguiti in HPLC, e non parliamo delle piombemie pure eseguite con presunti KIT e/o con autoreferenzianti apparecchi che farebbero il dosaggio dei metalli pesanti "on field" mettendoci sopra una goccina di sangue o di urine o di saliva...che infatti io sono stupida, a lavorare in assorbimento atomico e atomizzazione elettrotermica (leggi fornetto di grafite)...
Lasciamo stare, è stata una settimana pesante che segue a un mese pesante che viene dopo un anno pesante, il tutto in una vita pesantissima.
E comunque, chiedo scusa se mi sono tanto dilungata nel post precedente: infatti, a parte che sono logorroica pure per tastiera, il quesito posto non poteve essere liquidato in breve, perchè i motivi a monte sono troppo complessi, e se ci rifletti sono anche il motivo di base per cui non c'è nè ci potrà mai essere possibilità di unificazione delle metodiche di laboratorio.
Per quanto riguarda il tetano, nello specifico, secondo me dovrebbe essere l'ISS ad effettuare dei test sui bimbini non vaccinati per vedere cosa si possa intendere come valore "nullo" anticorpale, e quindi scegliere un pool di vaccinati freschi (< 1 anno), semifreschi (da 5 anni), in corso di validità (10 anni) e vaccinati stantii (>15 anni)da sottoporre -suddivisi per analogia di vaccino inoculato- a test di dosaggio anticorpale, e ricavarci le loro brave deduzioni logiche quanto scientifiche. Devi riconoscere che non si può chiedere di fare una cosa del genere ad un laboratorio privato, men che mai a tutti quelli che praticano il dosaggio degli anticorpi!
Nofer
--------------------------------------------------------------------
Ognuno di noi, da solo, non vale nulla.
- Re: Antitetanica
- (27/10/2008 16:10)
Ho ripescato questo 3D perchè vorrei fare una domanda concreta.
Se alcuni lavoratori di una ditta edile, sono fuori sede, non hanno l'estratto di vaccinazione...
Tenendo conto ch io li convoco, facciamo tutto il solito giorno (visita ed accertamenti)Come mi regolo? Richiedo gli anticorpi a tutti ?
Sulla base delle risposte allora consiglio la vaccinazione (richiamo)
Ok, posso scriverlo sulla caretella ... se poi lui non la fa?
Sono stanca di fare tutto io...
Faccio fatica a fare quello che mi tocca figuriamoci gli extra...
Non vaccinerò più nessuno, ci sono i servizi di Igiene Pubblica della ASL !
Ma rischio qualche maledetta sanzione ?
Saluti a tutti
DR. AMY
"Un giorno senza sorriso è un giorno perso".
Charlie Chaplin
- Re: Antitetanica
- (27/10/2008 17:36)
ma, onestamente trovo deprecabile questo accanimento nei confronti dei mc. la collega parla di sanzioni?? e per quale motivo??? viviamo in un paese evidentemente in balia delle onde, non siamo finiti come l'argentina solo perchè se crolliamo noi con l'euro crolla tutta l'europa, ogni mese la comuniàt ci sanzione per il latte, per i prestiti ponte e pantalone continua a pagare.
siamo il paese della parmalat e di cirio, con i delinquenti che ammazzano le famiglie e i pirati della strada che fnno le stragi e restano impuniti.
e c'è ancora chi mette le multe ai medicicompetenti??? per una antitetanica?? o, come ho letto ltrove, per una cartella?? ma siamo matti???...voglio proprio vederlo questo integerrimo ispettore che osa fare una cosa del genere...
scusa lo sfogo, Collega, oggi ho 38.5 di febbre e mi sento di dire tutto quello che penso.
in merito alla tua domanda:io chiedo al lavoratore se è vaccinato, la risposta è (99.9%) non ricordo. e io posso impazzire per lui?? niente affatto, ho pronta una bella lettera per il medico curante in cui chiedo il controllo anticorpale, gliela consegno e emetto giudizio di idoneità con prescrizione (effettuare VAT se controllo anticorpale negativo). l'anno successivo se l'ha fatta bene, se no sono cavoli suoi: sono il suo medico competente, mica il papà.
se poi sia il datore di lavoro (che paga) che il lavoratore (che riceve) ha fretta e smania di essere vaccinato, 35 euro in più e la vaccinazione viene effettuata durante la visita (ovviamnete si parla della situazione con controllo anticorpale negativo.)
cinico?? no, semplicemente stufo di raccogliere tutte le beghe di tutti.
cordialità
cordialità
- Re: Antitetanica
- (28/10/2008 14:11)
A me va benissimi il tuo consiglio...
Un foglio in più , uno in meno....
A Cuba si dice:
Cosa vuoi che le faccia alla tigre avere una riga in più ?
Ma... va bene procedere così?
Anche per quelle mansioni presenti nell'elenco "obbligatorio"?
Saluti e abbi cura di te...
Spero che la febbere sia già passata
DR. AMY
"Un giorno senza sorriso è un giorno perso".
Charlie Chaplin
- Re: Antitetanica
- (28/10/2008 15:43)
Prima di scrivere il mio pensiero, premetto che non intendo entrare in contrasto con nessuno…………
……Il medico competente firma la lettera di nomina spesso con decorrenza annuale, a volte fino a che le due parti non richiedono il recesso, quindi il medico competente è medico competente (scusate la ripetizione) per 365 giorni all’anno, non solo per il tempo necessario allo svolgimento delle visite mediche.
Di conseguenza nel caso specifico penso che non si può demandare il problema al medico curante.
Veniamo al problema vaccinazione antitetanica.
La vaccinazione può essere effettuata dal medico competente o dalla Struttura Pubblica. Personalmente spingerei per la struttura pubblica.
Ma nel caso in cui decidessi di vaccinare io il lavoratore, adotterei la seguente procedura:
1 informerei il lavoratore sui vantaggi ed inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione.” (con firma)
2 Praticherei la vaccinazione
3 nel caso che il lavoratore rifiutasse la vaccinazione, mi farei firmare una sua dichiarazione con annessi i motivi.
4. Formulerei una temporanea inidoneità specifica, informando il datore di lavoro che il motivo della inidoneità è nel rifiuto della vaccinazione, consigliandolo di pressare il lavoratore affinché si vaccinasse o tramite il medico competente o tramite la struttura pubblica.
5. Naturalmente seguirei da vicino l’evoluzione del caso.
Anche nel caso in cui sarei di fronte a un lavoratore che abbia rifiutato la vaccinazione antitetanica presso la struttura pubblica agirei nel modo di cui sopra.
A questo punto il lavoratore rischia il licenziamento, cosa si può fare per evitarlo?
Penso che il datore di lavoro potrebbe farsi firmare una liberatoria per quanto riguarda la responsabilità di danni alla salute che potrebbe subire successivamente
La sanzione?.......Nessuna sanzione per il medico competente!!
Capisco che:
aumenta la burocrazia,
aumentano le carte e le firme,
diminuisce il tempo per fare altre cose,
Tutto ciò è avvilente!, ma fà parte della nostra professione.
Saluti
Gennaro Bilancio
billi
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- Re: Antitetanica
- (28/10/2008 15:53)
Mi dispiace, proprio senza polemica, ma non penso chr le cose non stiano cosi'. Far passare questi messaggi significa ridurre la nostra attivita' ad un cartificio, mentre sappiamo che la realta' e' ben diversa. Piccolo esempio pratico: una ditta di edilizia di tre persone di cui due rifiutano la vaccinazione o non l'anno fatta per motivi piu' svariati. Gli rendo non idonei i due terzi della ditta?
Anche il medico di famiglia resta tale per 365 giorni l'anno e spesso gli obblighi sono sovrapponibili se non piu' immediati di quelli del MC. Chissa' perche' i medici di famiglia, che conoscono il loro assistito da anni e magari sanno che e' affetto da ipoacusia dovuta al lavoro, raramente effettuano la relativa denuncia di malattia professionale?
billi
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- Re: Antitetanica
- (28/10/2008 15:57)
ERRATA CORRIGE (premuot invio inavvertitamente):
Mi dispiace, proprio senza polemica, ma penso che le cose non stiano cosi'. Far passare questi messaggi significa ridurre la nostra attivita' ad un cartificio, mentre sappiamo che la realta' e' ben diversa. Piccolo esempio pratico: una ditta di edilizia di tre persone di cui due rifiutano la vaccinazione o non l'hanno fatta per motivi piu' svariati. Gli rendo non idonei i due terzi della ditta?
Anche il medico di famiglia resta tale per 365 giorni l'anno e spesso gli obblighi sono sovrapponibili se non piu' immediati di quelli del MC. Chissa' perche' i medici di famiglia, che conoscono il loro assistito da anni e magari sanno che e' affetto da ipoacusia dovuta al lavoro, raramente effettuano la relativa denuncia di malattia professionale?
Rispondi citando
- Re: Antitetanica
- (28/10/2008 16:10)
Questo accidenti di decreto ci obbliga ad essere fiscali; quindi leggiamolo insieme:
Art. 59. Sanzioni per i lavoratori
1. I lavoratori sono puniti:
a) con l'arresto fino a un mese o con l'ammenda da 200 a 600 euro per la violazione dell'articolo 20, comma 2, lettere b) ....
Art. 20. Obblighi dei lavoratori
......
2. I lavoratori devono in particolare:
......
b) osservare le disposizioni e le istruzioni impartite dal datore di lavoro, dai dirigenti e dai preposti, ai fini della protezione collettiva ed individuale;
Quindi se il ddl o chi per lui dà una disposizione (vaccinazione antitetanica obbligatoria per legge) e il lavoratore non la "osserva", può anche essere SANZIONABILE (oltre che dichiarato non idoneo e licenziabile per giusta causa).
E' chiaro che sto parlando "per eccesso", ma ..... di eccessi ne vediamo tanti in questo accidenti di decreto e sembra che dobbiamo pagare solo noi MC!!!
Ciao, Gab
"Studia prima la scienza, e poi seguita la pratica, nata da essa scienza. Quelli che s'innamoran di pratica senza scienza son come 'l nocchier ch'entra in navilio senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"
LEONARDO DA VINCI