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faggiano.danilo

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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (08/07/2010 16:19)

docm il 08/07/2010 07:33 ha scritto:


Caro Collega,
in oltre 25 anni di professione di medico competente specialista è capitato anche a me di ricevere dei complimenti dai vari organi ispettivi.....che c'entra... non stiamo facendo, penso, nessuna gara a chi è il più bravo della classe!!! si tratta di conciliare le esigenze di tutela della salute dei lavoratori con quelle del datore di lavoro anche nostro datore di lavoro....senza fondamentalismi deleteri...cari saluti
Giuseppe

Il tema della discussione era "esprimere il giudizio di idoneità prima o dopo aver ricevuto l'esito degli esami?". Poi la discussione ha preso un'altra piega, grazie ad attacchi inutili ad personam.
La mia affermazione sulle considerazioni dell'organo di vigilanza era ovviamente finalizzata solo a dire che la mia condotta era stata già giudicata congrua da un organo di controllo e, dunque, fuori da ogni discussione. Se mi attaccano io mi difendo!

Un'analisi complessiva del dibattito ti avrebbe portato ad avere chiaro il quadro del contendere.
Noto però che ci si sofferma sui particolari che fanno più comodo.

Infatti ti è sfuggito che qualcuno precedentemente ha rinfacciato di avere due specializzazioni e di sapere quali sono i compiti del MC, senza portare grandi fonti scentifici di supporto e, a mio avviso, scivolando su alcuni aspetti fondamentali.

L'esordire facendo presente la propria pluriennale anzianità di servizio (ben 25 anni) non è forse un palesare gratuitamente le proprie capacità professionali e la propria "incontestabilità" che nessuno ha mai contestato prima? Direi quasi che è stato il biglietto da visita per dire: "io sono il giudice della diatriba, il mio parere è questo e chiudiammo qui la faccenda".

Se ripercorri i vari contributi ti accorgerai che la discussione, a prescindere dai toni un po' forti, è stata comunque fruttuosa.

A proposito del tuo ultimo punto: essere congrui con quanto dice l'organo di vigilanza (a prescindere dalla provincia in cui si opera) secondo te significa non fare gli interessi del lavoratore? Le leggi di solito nascono con lo scopo di danneggiarlo? Io rispetto le regole perchè credo nella loro valenza preventiva, non lo faccio per farmi bello davanti a nessuno!

A pensar male si fa peccato ma ci s'azzecca!

angpalm

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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (08/07/2010 18:42)

sciamu a mmare, ca è meju


... e giusto per chiudere ... sono un medico competente specialista anche io ... ergo evitate di stare a sottolineare sempre che siete specialisti come se gli altri non sono alla vostra altezza![/cite]

nu spicci mai te mparare (Nonnuma)

docmac

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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (08/07/2010 20:05)

faggiano.danilo il 08/07/2010 04:23 ha scritto:


... e giusto per chiudere ... sono un medico competente specialista anche io ... ergo evitate di stare a sottolineare sempre che siete specialisti come se gli altri non sono alla vostra altezza!

MA CHI MAI TI HA MAI ATTACCATO.....CREDO PROPRIO CHE TU ABBIA PRESO FISCHI PER FIASCHI...NON HO BISOGNO DI VANTARMI DI NIENTE..VISTO CHE LA MEDICINA DEL LAVORO NON E' LA MIA PRIMA OCCUPAZIONE...

COMUNQUE ACCOGLIENDO CON GRANDE PIACERE L'INVITO DEI COLLEGHI ANDRO' ANCH'IO AL MARE.

PS
HO DA TEMPO PRENOTATO AD AGOSTO UNA SETTIMANA DALLE TUE PARTI PERCHE' IL VOSTRO MARE E' SPLENDIDO E LA GENTE ACCOGLIENTE.....

gianfranco-murgia

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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (08/07/2010 22:10)

faggiano.danilo il 07/07/2010 07:31 ha scritto:



Ovviamente non ho colto alcuna vena polemica nelle tue affermazioni. In questa sede ci si sta solo scambiando delle opinioni tra addetti ai lavori.
Pertanto mi permetterai di rappresentare alcune cose per me importanti:

1. Nel testo "Istituzioni di medicina Legale" del Puccini (5^ Edizione) si legge: "... i termini idoneità e capacità ... non vanno adoperati come sinonimi poichè ciascuno di essi denota gli attributi diversi in ordine crescente della personalità ... l'idoneità è una dizione che sta a indicare il possesso dei requisiti per l'espletamento di una determinata attività, quale è l'idoneità al servizio militare. La capacità è la bravura, la perizia e la valenzia nell'esecuzione dell'opera ...". Il MC, per la funzione che ricopre, ha il compito di esprimersi sulla IDONEITA' SPECIFICA ALLA MANSIONE, che sottintende la valutazione del profilo sanitario del lavoratore che è addetto o sarà addetto ad una certa mansione. Se il MC, come dici tu, si esprimesse anche sulla CAPACITA' LAVORATIVA SPECIFICA, significherebbe che si mette a valutare se il lavoratore sa fare o meno una certa attività, detta in termini banali "se sa lavorare bene o meno". Il che non ha nulla di sanitario e, dunque, non ricade nelle competenze di nessun medico!!!

2. Mi sembra che anche tu sia dell'opinione che la visita si debba fare con criterio e che gli accertamenti strumentali/specialistici siano un complemento imprescindibile.

3. Le mie affermazioni sulla congruità delle date non sono spinte da una voglia smisurata di essere burocrate, ma dalla necessità di seguire un filo logico-scentifico, cioè si parte dal protocollo sanitario, che prevede visita+esami, e si esprime un giudizio, che non può che essere CONCLUSIVO, solo quando ho entrambi a disposizione per la mia valutazione. Inquanto giudizio conclusivo, esso dovrà ovviamente avere una data pari o successiva rispetto agli esami strumentali/specialistici che avevo previsto. Questo, ripeto, per una coerenza logica. Se poi il tuo giudizio non è conclusivo, allora è un altro discorso e potrà avere qualunque data.

4. Questione del lavoro in quota. In tal caso, perchè il MC possa esprimere un giudizio di IDONEITA' (che si basa, come detto prima, su requisiti sanitari) e non già di CAPACITA'(che si basa su requisiti di abilità professionale), il professionista serio visita il lavoratore e, se ritiene opportuno, prescrive altri esami strumentali/visite specialistiche. Questo perchè il fine della professione del MC, come hai detto tu stesso, è la "prevenzione" ed evitare di mettere su un ponteggio un lavoratore che non ha la giusta IDONEITA' per non cadere significa appunto FARE PREVENZIONE. Se poi ritieni che la prevenzione sia da intendersi solo come rivolta ad evitare i danni "in cronico" di una mansione, forse dimentichi che le cadute dall'alto (danno "in acuto") sono altrettanto da evitare. Prova ne è lo stimolo del legislatore a "screenare" tutti i lavoratori addetti a mansioni che comportino un rischio elevato di infortuni lavorativi e danno a terzi (come hai bene accennato tu a proposito degli accertamenti anti alcool ecc.). Hai sottolineato con dovizia di particolari tutti i rischi cosiddetti "normati" per i quali vige l'obbligo della sorveglianza sanitaria. Se un rischio non è normato non significa che sei uno sprovveduto se lo valuti e lo tieni in considerazione nella tua valutazione da MC, la letteratura scentifica che conforta questa condotta è abbondante. Comunque i controlli anti alcool non ERANO normati, ma ora lo sono.

5. Il MC, con la sua attività, poichè visita gente "presunta sana", attua quello che si chiama "screening" o "prevenzione secondaria", detto anche "diagnosi precoce". Quindi forse non è proprio vero ciò che affermi tu quando sottolinei che il MC non è come gli specialisti clinici (neurologi, cardiologi, ecc.) che fanno diagnosi e cura. Forse fa diagnosi anche il MC?

Vedo comunque che la tua tesi è condivisa dal territorio barese. Io opero nel leccese, ma ho una ditta edile nel barese. Questa ditta non più di 30 gg fa ha ricevuto un sopralluogo dell'organo di vigilanza che si è complimentato per la correttezza e completezza dell'attività del suo MC (cioè io). RES IPSA LOQUITUR!!

Concludo facendo presente che esortare un collega a tacere non è carino, io con te non l'ho fatto.
Visto, però, che sei stato così gentile ti consiglierei vivamente di tornare sui libri, il testo del Puccini precedentemente citato sarebbe un buon inizio.

Caro Faggiano nessun invito a tacere, finora. Ci mancherebbe. Ma sono costretto a reiterare l’invito all’applicazione della massima “Bisogna parlare solo quando non è lecito tacere” e a chiarire alcuni aspetti che devi studiare e approfondire su libri più adatti prima di proporceli.
Allora, sarò un po’ lungo e me ne scuso, ma sarà l’ultimo intervento sul tema e a breve un rimando ad alcuni video che realizzeremo e collocheremo su https://www.euromorma.it.
1. Medicina legale: Trovo singolare che per dimostrare tesi su argomenti che appartengono alla specialità di Medicina del Lavoro o se si vuole alle attività proprie del MC si tiri in ballo un testo di Medicina Legale, disciplina non attinente al nostro contesto e diciamo anche facendo tra l’altro confusione nei concetti associati ai"... i termini idoneità e capacità “, tra parentesi chi ha detto che sono sinonimi? Ci potrei andare a nozze perché mi occupo da 20 aa di Medicina Legale per l’ASL, ma uscirei fuori tema per cui per ora di Puccini ascolterò solo la musica.
2. Visite mediche, giudizio d’idoneità e MC: affermo che il MC ai sensi del combinato disposto degli art. 25 e 41, 176, 185, 196, 204, 229, 242, 259 e 279 del D.Lgs. 81/2008 effettua la sorveglianza sanitaria con visite mediche ed esami complementari (determinati in funzione dei “rischi sanitari” normati o di quelli individuati dal DVR) atti a consentire una valutazione della “capacita lavorativa specifica”, non fine a se stessa ma per formulare il giudizio d’idoneità specifica alla mansione cui il lavoratore è destinato. Dal giudizio deve emergere l’assenza di controindicazioni al lavoro. La valutazione finale esita nella formulazione del giudizio e nella specificazione delle limitazioni (ovvero ciò che il lavoratore non può fare rispetto alle mansioni attribuite) e/o in prescrizioni (ciò che il lavoratore deve fare: per es. obbligo di uso otoprotettori, usi di mezzi di correzione speciali per VDT, ecc.) per la salvaguardia della salute e della sicurezza sul lavoro, sua e dei propri compagni di lavoro. E’ chiaro? Credo si possa essere tutti d’accordo anche perché questa non è farina del mio sacco ma solo quanto previsto dalla normativa e dai principali riferimenti tecnici che derivano dai testi.
Non si devono inventare troppe cose, che poi risultano improponibili se non rientrano nei compiti del MC .

3) MC, medicina del lavoro: le attività del MC rappresentano un sottoinsieme di quelle proprie della Medicina del Lavoro; la Medicina del lavoro si occupa anche di attività che il MC non effettua nella sua pratica ordinaria; è un’ovvietà ma non mi pare sia sempre così chiaro.

4) Profili sanitari e screening: il MC non deve effettuare profili sanitari senza correlazione con i rischi sanitari individuati connessi alle mansioni lavorative cui è destinato; i “rischi sanitari” (è tale non è il lavoro in quota, pertanto non può essere invocato per giustificare la sorveglianza sanitaria; leggere con attenzione quanto già affermato sul tema) devono essere individuati, fra quelli normati e specificati nel DVR, dichiarati e non inventati.
Non è vero che Il MC visita gente "presunta sana", infatti, spesso si visitano anche malati, anche se è noto l’ ”effetto lavoratore sano” (ovvero l’effetto protettivo del lavoro sulla salute). Il MC non è chiamato a fare "screening" o "prevenzione secondaria" o come dici "diagnosi precoce". Con questi termini da come li hai esposti, si evince un bel po di confusione; esprimi concetti molto difformi dal significato riconosciuto dalla comunità scientifica. Infatti, sinteticamente, la diagnosi precoce fatta attraverso lo "screening", è un insieme di attività sanitarie finalizzate a scoprire una malattia negli individui di una popolazione, prima della sua manifestazione clinica, ma ciò è ammesso solo per quelle patologie che possono essere suscettibili di un trattamento che porti alla guarigione. Lo screening è riconosciuto valido in così pochi casi che si pssono elencare: K-mammella-mammografia, K-colon-ricerca di sangue occulto nelle feci, K-utero-pap test e poche altre circostanze di difetti, spesso genetici, il cui riconoscimento porta a un miglior controllo della condizione morbosa più che alla guarigione come si vuole in ambito di prevenzione secondaria. Pertanto non sognarsi di dire che il MC deve fare prevenzione secondaria o diagnosi precoce come puoi trovare in qualunque buon testo di Medicina Preventiva.
Ma ritorniamo al tema originario sulle attività poste in carico al MC e vediamo alcune procedure operative. Cominciando col definire cosa s’intenda per valutazione della capacità lavorativa specifica (senza scomodare la medicina legale, che ha altre finalità), visto che è stata mal considerata, per dare completezza al punto 2;
5) capacità lavorativa specifica: la “capacità lavorativa specifica” (in alcuni ambiti della Medicina legale, per es. in invalidità civile si considera la “capacità lavorativa generica”) può essere considerata come quella capacità dell’individuo che si manifesta in termini di efficienza psico-fisica necessaria per lo svolgimento delle mansioni cui il lavoratore è destinato. Lo svolgimento delle mansioni può associarsi a una “fatica fisica” (diversa per il lavoro statico o isometrico, rispetto al lavoro dinamico o isotonico) il più delle volte correlata alla MMC. Per la valutazione si devono considerare, in particolare con le visite mediche e gli esami complementari, i determinanti individuali (e ambientali) degli organi/apparati interessati e quindi il livello di efficienza del muscolo striato, del sistema cardiocircolatorio, dell'apparato respiratorio; il livello di efficienza del trasporto di O2 nel sangue, il livello di efficienza della termoregolazione. Con pochi esami e con la valutazione clinica si possono trarre le conclusioni che poi devono essere integrate con gli altri esami/valutazioni orientati ai rischi sanitari presenti nello specifico contesto lavorativo, esempio: rumore-audiometria, VDT-visita o esame oculistico, agenti chimici-eventuali indicatori di monitoraggio biologico, ecc.
6)Procedure, date idoneità ed esami complementari:
Quali possibilità pratiche?
Prendo atto che si comincia a convenire sulla necessità di dare la giusta importanza” ma non eccessivo peso ai formalismi sulle date e quindi ai tempi che intercorrono tra visita ed esami complementari e data del giudizio, coerentemente con le ragioni tecniche già espresse.
Vorrei rimarcare l’attenzione sul fatto che in ambito di sorveglianza sanitaria sia che s’inizi con le visite mediche e si finisca con gli esami complementari, sia che si adotti la procedura inversa passerà sempre un certo lasso di tempo prima che si abbiano tutti gli elementi e le informazioni necessarie per concludere l’iter valutativo e formulare i giudizi d’idoneità. Siamo tutti d’accordo su questo? Potrei citare molti esempi in cui in alcune circostanze è utile e possibile iniziare con gli accertamenti, definiti dal protocollo sanitario fatto dal MC, e concludere l’iter con la visita e altre circostanze in cui ciò non è possibile, anzi non è auspicabile, perché ad esempio posso dover prescrivere accertamenti basati sulle risultanze della visita medica e infine la terza possibilità e che potrebbe essere auspicabile e possibile fare tutto nella stessa data. Tutte procedure lecite e corrette.
Inoltre vi sono poi le circostanze in cui il MC è chiamato a formulare una valutazione di idoneità alla mansione senza effettuare la visita medica. Esempi? Valutazione PbB in ambito di monitoraggio biologico di esposti a Pb, nuovi esami a sorpresa su casi già risultati positivi al controllo di assenza di tossicodipendenza, ecc., ecc.
Allora credo che in primo luogo ci si debba mettere d’accordo su quanto debba essere lungo questo lasso di tempo che comunque intercorrerà tra inizio e conclusione dell’iter valutativo, sia che si facciano prima gli esami sia che si faccia la visita o anche quando si fa tutto nella stessa data, stante i tempi di ricezione di esami refertati. Si ritiene che sia ragionevole ipotizzare in 30 gg il limite di tempo che ordinariamente può far concludere l’iter valutativo senza creare grandi problemi pratici e di salute per il lavoratore. Questo termine di tempo può essere giustificato, sul piano tecnico, per la natura delle attività del MC e per la scarsa influenza di un periodo dell’ordine di alcune decine di giorni sulla salute del lavoratore; per quanto già argomentato su esposizioni ed effetti cronici, ecc..
Altro aspetto è la questione della data di idoneità (ovviamente non ci sono problemi se data visita e date esami coincidono) ma quando la data della visita differisce da quella degli esami, la cosa più corretta (come può essere dimostrato sul piano giuridico e tecnico, che ora non discuto per non tediarvi) è quella di allineare sempre la data del giudizio alla data della visita anche se gli accertamenti sono stati eseguiti in tempi diversi, purchè ordinariamente si rispetti quel limite ragionevole dei 30 gg.
Detto questo fragar mi chiede se devo aspettare i risultati prima di formulare il giudizio. Certamente! Io aspetto l’esito ma, attenzione mi pare di aver dato qualche argomentazione sul significato da attribuire alle date, considerato che anche se faccio gli esami e la visita nella stessa data un “periodo scoperto” di tempo senza giudizio ci sarà sempre. E allora se si chiedono spiegazioni sarà facile rappresentare a chiunque, in primo luogo al lavoratore, che le conseguenze sulla salute e la sicurezza del lavoratore sono pressoché nulle nella stragrande maggioranza delle circostanze citate come dimostra largamente anche l’esperienza.
O no?
Prometto di non intervenire più sull’argomento
Saluti a tutti e a quelli di Bari in particolare
A Faggiano dopo le ferie una lista di libri interessanti e se me ne suggerisce qualcuno sarò lieto di leggerlo purchè non sia di Medicina Legale.
G. Murgia

FRANCO CANGIANI

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Torino

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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (09/07/2010 11:12)

gianfranco-murgia il 05/07/2010 10:29 ha scritto:

I quesiti posti non sono banali, qualche volta i pareri formulati, soprattutto dai non addetti ai lavori (i Medici del lavoro, in questo contesto), possono essere fuorvianti se ispirati soprattutto al rispetto di presunti leggitimi formalismi su date suffragati e “ragionamenti logici” che mal si addicono alla nostra disciplina ed alla medicina in generale. Andiamo con ordine.
La natura del giudizio di idoneità specifica alla mansione posto in carico al MC attiene alla formulazione di un giudizio relativo alla “capacità lavorativa specifica”, ovvero a quelle abilità psico-fisiche, acquisite nel tempo dal lavoratore che lo portano ad avere “le capacità” per svolgere le attività ascrivibili alla mansione attribuita. Nella formulazione del giudizio il MC valuta “l’assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato”. Ora come è noto le visite mediche possono essere preventive e periodiche (oltre quelle da svolgersi in circostanze particolari) e tra esse passa ordinariamente un arco temporale che di norma è annuale. E’ chiaro che in questo intervallo di tempo le condizioni di salute del lavoratore possono modificarsi. La comparsa di malattie o se si vuole di alterazioni delle condizioni di salute seguono leggi biologiche che non rispondono a classificazioni del tutto o nulla. In questo intervallo di tempo possono determinarsi un’infinità di condizioni (ascrivibili a tutte le possibili manifestazioni patologiche che possono interessare potenzialmente una persona) che possono modificare lo stato di salute/malattia rispetto a quanto si è riscontrato all’atto delle visite mediche preventive o periodiche. Tutto questo quindi sfugge alle possibilità di controllo da parte del MC; la situazione può evolversi nel tempo, tra le viste del MC, con nuove probabili ripercussioni, le più disparate, sulle controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato. Quindi attenzione ai formalismi e al dare eccessivo peso a “priori” alle date perché ciò cozza con la scienza medica. E allora che fare? Credo che la formulazione del giudizio di idoneità debba poggiare “soprattutto”, ma non solo, su valutazioni cliniche (quanti esami inutili, sarebbe interessante aprire un discussione per esempio sulle indagini radiologiche “programmate”, a parte gli esposti a silice libera cristallina, su gruppi omogenei (sic), e quindi con aperta violazione del “principio di giustificazione” che per essere rispettato deve essere guidato dalla valutazione clinica prima della richiesta delle indagini) e si debba riferire ad un preciso periodo temporale: la data della visita medica. Pertanto. è perfettamente legittimo formulare una valutazione riferita alla data della visita anche in attesa di un completamento degli accertamenti. La si vuole chiamare valutazione “preliminare”, penso che vada bene lo stesso. Allo stesso modo se è preminente, come detto, l’aspetto clinico che peso dare agli accertamenti mirati al rischio?. Se si aspetta la conclusione dell’iter degli accertamenti, per un tempo ragionevole (diciamo 30 gg, ma qualcuno potrebbe obiettare: dove sta scritto? Da nessuna parte), il giudizio si dovrebbe sempre riferire alla data della visita medica. Quali sono i riferimenti per supportare tali argomentazioni? Direi un connubio tra le fonti normative e la complessità della nostra disciplina che è permeata dalla scienza medica che è risaputo essere una scienza non esatta continuamente esposta al confronto con la fugacità e la falsificabilità delle sue teorie. Ma non per questo deve essere ridotta entro cardini stretti di formalismi di date e quant’altro. Chiunque siano i cultori del formalismo le sue velleità possono essere facilmente superate con le argomentazioni scientifiche che tutti possiamo far valere.
Saluti G. Murgia

Però anche se non addetti ai lavori, seppur medici competenti, di certo converrai che esistono in giro dei controllori che sanzionano pesantemente i mc per quelli che tu chiami formalismi. Migliaia di euro (non certo formalità) per non adeguamento del modello di cartella sanitaria all'allegato 3A (centinaia di euro per ogni cartella dico), mancato rispetto della periodicità delle visite....mancato invio allegato 3B....
Sai si possono fare delle euronorme ma bisognerebbe vedere poi anche che non vadano a nutrire cervelli ristretti o peggio in malafede (la produttività in certi ambiti sembra venga misurata col volume di sanzioni?!)....di certo non tutti hanno la possibilità di accedere alle conoscenze di chi è inserito in certi giri (per merito o per raccomandazione non disquisisco)......senz'altro converrai però che l'umiltà è una virtù che sta sempre bene.....