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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (09/07/2010 12:11)

gianfranco-murgia il 08/07/2010 10:10 ha scritto:


Caro Faggiano nessun invito a tacere, finora. Ci mancherebbe. Ma sono costretto a reiterare l’invito all’applicazione della massima “Bisogna parlare solo quando non è lecito tacere” e a chiarire alcuni aspetti che devi studiare e approfondire su libri più adatti prima di proporceli.
Allora, sarò un po’ lungo e me ne scuso, ma sarà l’ultimo intervento sul tema e a breve un rimando ad alcuni video che realizzeremo e collocheremo su https://www.euromorma.it.
1. Medicina legale: Trovo singolare che per dimostrare tesi su argomenti che appartengono alla specialità di Medicina del Lavoro o se si vuole alle attività proprie del MC si tiri in ballo un testo di Medicina Legale, disciplina non attinente al nostro contesto e diciamo anche facendo tra l’altro confusione nei concetti associati ai"... i termini idoneità e capacità “, tra parentesi chi ha detto che sono sinonimi? Ci potrei andare a nozze perché mi occupo da 20 aa di Medicina Legale per l’ASL, ma uscirei fuori tema per cui per ora di Puccini ascolterò solo la musica.
2. Visite mediche, giudizio d’idoneità e MC: affermo che il MC ai sensi del combinato disposto degli art. 25 e 41, 176, 185, 196, 204, 229, 242, 259 e 279 del D.Lgs. 81/2008 effettua la sorveglianza sanitaria con visite mediche ed esami complementari (determinati in funzione dei “rischi sanitari” normati o di quelli individuati dal DVR) atti a consentire una valutazione della “capacita lavorativa specifica”, non fine a se stessa ma per formulare il giudizio d’idoneità specifica alla mansione cui il lavoratore è destinato. Dal giudizio deve emergere l’assenza di controindicazioni al lavoro. La valutazione finale esita nella formulazione del giudizio e nella specificazione delle limitazioni (ovvero ciò che il lavoratore non può fare rispetto alle mansioni attribuite) e/o in prescrizioni (ciò che il lavoratore deve fare: per es. obbligo di uso otoprotettori, usi di mezzi di correzione speciali per VDT, ecc.) per la salvaguardia della salute e della sicurezza sul lavoro, sua e dei propri compagni di lavoro. E’ chiaro? Credo si possa essere tutti d’accordo anche perché questa non è farina del mio sacco ma solo quanto previsto dalla normativa e dai principali riferimenti tecnici che derivano dai testi.
Non si devono inventare troppe cose, che poi risultano improponibili se non rientrano nei compiti del MC .

3) MC, medicina del lavoro: le attività del MC rappresentano un sottoinsieme di quelle proprie della Medicina del Lavoro; la Medicina del lavoro si occupa anche di attività che il MC non effettua nella sua pratica ordinaria; è un’ovvietà ma non mi pare sia sempre così chiaro.

4) Profili sanitari e screening: il MC non deve effettuare profili sanitari senza correlazione con i rischi sanitari individuati connessi alle mansioni lavorative cui è destinato; i “rischi sanitari” (è tale non è il lavoro in quota, pertanto non può essere invocato per giustificare la sorveglianza sanitaria; leggere con attenzione quanto già affermato sul tema) devono essere individuati, fra quelli normati e specificati nel DVR, dichiarati e non inventati.
Non è vero che Il MC visita gente "presunta sana", infatti, spesso si visitano anche malati, anche se è noto l’ ”effetto lavoratore sano” (ovvero l’effetto protettivo del lavoro sulla salute). Il MC non è chiamato a fare "screening" o "prevenzione secondaria" o come dici "diagnosi precoce". Con questi termini da come li hai esposti, si evince un bel po di confusione; esprimi concetti molto difformi dal significato riconosciuto dalla comunità scientifica. Infatti, sinteticamente, la diagnosi precoce fatta attraverso lo "screening", è un insieme di attività sanitarie finalizzate a scoprire una malattia negli individui di una popolazione, prima della sua manifestazione clinica, ma ciò è ammesso solo per quelle patologie che possono essere suscettibili di un trattamento che porti alla guarigione. Lo screening è riconosciuto valido in così pochi casi che si pssono elencare: K-mammella-mammografia, K-colon-ricerca di sangue occulto nelle feci, K-utero-pap test e poche altre circostanze di difetti, spesso genetici, il cui riconoscimento porta a un miglior controllo della condizione morbosa più che alla guarigione come si vuole in ambito di prevenzione secondaria. Pertanto non sognarsi di dire che il MC deve fare prevenzione secondaria o diagnosi precoce come puoi trovare in qualunque buon testo di Medicina Preventiva.
Ma ritorniamo al tema originario sulle attività poste in carico al MC e vediamo alcune procedure operative. Cominciando col definire cosa s’intenda per valutazione della capacità lavorativa specifica (senza scomodare la medicina legale, che ha altre finalità), visto che è stata mal considerata, per dare completezza al punto 2;
5) capacità lavorativa specifica: la “capacità lavorativa specifica” (in alcuni ambiti della Medicina legale, per es. in invalidità civile si considera la “capacità lavorativa generica”) può essere considerata come quella capacità dell’individuo che si manifesta in termini di efficienza psico-fisica necessaria per lo svolgimento delle mansioni cui il lavoratore è destinato. Lo svolgimento delle mansioni può associarsi a una “fatica fisica” (diversa per il lavoro statico o isometrico, rispetto al lavoro dinamico o isotonico) il più delle volte correlata alla MMC. Per la valutazione si devono considerare, in particolare con le visite mediche e gli esami complementari, i determinanti individuali (e ambientali) degli organi/apparati interessati e quindi il livello di efficienza del muscolo striato, del sistema cardiocircolatorio, dell'apparato respiratorio; il livello di efficienza del trasporto di O2 nel sangue, il livello di efficienza della termoregolazione. Con pochi esami e con la valutazione clinica si possono trarre le conclusioni che poi devono essere integrate con gli altri esami/valutazioni orientati ai rischi sanitari presenti nello specifico contesto lavorativo, esempio: rumore-audiometria, VDT-visita o esame oculistico, agenti chimici-eventuali indicatori di monitoraggio biologico, ecc.
6)Procedure, date idoneità ed esami complementari:
Quali possibilità pratiche?
Prendo atto che si comincia a convenire sulla necessità di dare la giusta importanza” ma non eccessivo peso ai formalismi sulle date e quindi ai tempi che intercorrono tra visita ed esami complementari e data del giudizio, coerentemente con le ragioni tecniche già espresse.
Vorrei rimarcare l’attenzione sul fatto che in ambito di sorveglianza sanitaria sia che s’inizi con le visite mediche e si finisca con gli esami complementari, sia che si adotti la procedura inversa passerà sempre un certo lasso di tempo prima che si abbiano tutti gli elementi e le informazioni necessarie per concludere l’iter valutativo e formulare i giudizi d’idoneità. Siamo tutti d’accordo su questo? Potrei citare molti esempi in cui in alcune circostanze è utile e possibile iniziare con gli accertamenti, definiti dal protocollo sanitario fatto dal MC, e concludere l’iter con la visita e altre circostanze in cui ciò non è possibile, anzi non è auspicabile, perché ad esempio posso dover prescrivere accertamenti basati sulle risultanze della visita medica e infine la terza possibilità e che potrebbe essere auspicabile e possibile fare tutto nella stessa data. Tutte procedure lecite e corrette.
Inoltre vi sono poi le circostanze in cui il MC è chiamato a formulare una valutazione di idoneità alla mansione senza effettuare la visita medica. Esempi? Valutazione PbB in ambito di monitoraggio biologico di esposti a Pb, nuovi esami a sorpresa su casi già risultati positivi al controllo di assenza di tossicodipendenza, ecc., ecc.
Allora credo che in primo luogo ci si debba mettere d’accordo su quanto debba essere lungo questo lasso di tempo che comunque intercorrerà tra inizio e conclusione dell’iter valutativo, sia che si facciano prima gli esami sia che si faccia la visita o anche quando si fa tutto nella stessa data, stante i tempi di ricezione di esami refertati. Si ritiene che sia ragionevole ipotizzare in 30 gg il limite di tempo che ordinariamente può far concludere l’iter valutativo senza creare grandi problemi pratici e di salute per il lavoratore. Questo termine di tempo può essere giustificato, sul piano tecnico, per la natura delle attività del MC e per la scarsa influenza di un periodo dell’ordine di alcune decine di giorni sulla salute del lavoratore; per quanto già argomentato su esposizioni ed effetti cronici, ecc..
Altro aspetto è la questione della data di idoneità (ovviamente non ci sono problemi se data visita e date esami coincidono) ma quando la data della visita differisce da quella degli esami, la cosa più corretta (come può essere dimostrato sul piano giuridico e tecnico, che ora non discuto per non tediarvi) è quella di allineare sempre la data del giudizio alla data della visita anche se gli accertamenti sono stati eseguiti in tempi diversi, purchè ordinariamente si rispetti quel limite ragionevole dei 30 gg.
Detto questo fragar mi chiede se devo aspettare i risultati prima di formulare il giudizio. Certamente! Io aspetto l’esito ma, attenzione mi pare di aver dato qualche argomentazione sul significato da attribuire alle date, considerato che anche se faccio gli esami e la visita nella stessa data un “periodo scoperto” di tempo senza giudizio ci sarà sempre. E allora se si chiedono spiegazioni sarà facile rappresentare a chiunque, in primo luogo al lavoratore, che le conseguenze sulla salute e la sicurezza del lavoratore sono pressoché nulle nella stragrande maggioranza delle circostanze citate come dimostra largamente anche l’esperienza.
O no?
Prometto di non intervenire più sull’argomento
Saluti a tutti e a quelli di Bari in particolare
A Faggiano dopo le ferie una lista di libri interessanti e se me ne suggerisce qualcuno sarò lieto di leggerlo purchè non sia di Medicina Legale.
G. Murgia

Fermo restando che la mia insistenza non è basata su nulla di personale, ma mi piace aver trovato un interlocutore "gaiardo", faccio presente che mi aspettavo ed era scontata la considerazione riguardo alla fonte di medicina legale piuttosto che di medicina del lavoro.

Medicina Legale, del Lavoro ed Igiene sono Scuole di Specializzazione afferenti ad aree formative affini. Vado a memoria e non ho purtroppo la possibilità di rivedere la classificazione ministeriale delle scuole di specizlizzazione (MIUR). Quindi non stiamo confrontando la facoltà di medicina con quella di lettere classiche.
Di conseguenza la definizione di idoneità e capacità non può considerarsi inapplicabile alla medicina del lavoro sol perchè riportata in un testo di medicina legale. Sarebbe come dire che l'asma trattata in un testo di medicna del lavoro è malattia diversa da quella trattata in un testo di pneumologia.
Questo evento mi ricorda l'esame di fisiologia del corso di laurea in cui la Prof., a proposito della domanda sui fusi neuromuscolari, mi contestò di averne parlato inserendo concetti del libro di anatomia e non di quello di fisiologia, come se le strutture in oggetto non fossero la stessa cosa e come se la trattazione non fosse stata corretta. Di fatto fu detto tutto e anche di più ma si appigliò alla fonte e non alla sostanza.

Siamo certamente d'accordo che l'attività del MC è finalizzata all'espressione del giudizio di idoneità (come da norma), ma ricordo che sui "testi di medicina del lavoro" viene riportata anche la finalità, certamente non meno importante, di rilevare precocemente alterazioni dello stato di salute del lavoratore connesse ai rischi professionali per le attività conseguenti come l'eventuale allontanamento del lavoratore, le manovre correttive di tutela del singolo e/o della collettività, l'inizio precoce di un iter terapeutico di competenza di altra figura medica (questa è di fatto prevenzione secondaria, oggetto delle attività di screening ufficialmente riconosciute, come hai detto benissimo tu stesso). Poi, che il Ministero della Salute non faccia rientrare nelle attività di "screening" quella del MC questo è dovuto alla non piena soddisfazione della sua stessa formale definizione. Ciò, però, non significa che le visite periodiche dei lavoratori non si configurino di fatto ANCHE in una diagnosi precoce.

Vedò però che il battibecco ha prodotto una consultazione delle fonti ufficiali e finalmente siamo giunti alla conclusione che:

- gli esami complementari sono fonte di informazione necessaria ma non sufficiente all'espressione del giudizio di idoneità;

- non si può prescindere dall'aver in mano i risultati degli esami strumentali/specialistici per poter esprimere il giudizio di idoneità conclusivo;

- la visita si può fare prima, contestualmente o dopo aver ricevuto i risultati degli esami complementari, ma la data del giudizio dovrà necessariamente essere pari o successiva ad essi;

- è ineccepibile che, per coerenza intellettuale, la data del giudizio sarebbe opportuno che fosse uguale a quella della visita. Per la serie "visito oggi ed esprimo il giudizio immediatamente", poi sappiamo che a volte capita di dover aspettare qualche giorno.

E' stato un piacere partecipare alla discussione, lo dico con sincerità. Spero di ritrovare la stessa verve anche in quelle future.

A presto.

A pensar male si fa peccato ma ci s'azzecca!

paraquat

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• Re: espressione giudizio di idoneità
• (09/07/2010 14:57)

Dottoressa Anto il 04/07/2010 04:05 ha scritto:
Salve a tutti, vorrei un vostro parere sulla tempistica di espressione del giudizio di idoneità:
- lo esprimete subito per iscritto al termine di ogni visita oppure attendete di avere i risultati degli accertamenti integrativi( esami ematochimici, Rx torace, monitoraggio biologico, visite specialistiche, ECG ecc.) ?
- nell'intervallo di tempo, più o meno lungo, che intercorre tra la visita e l'acquisizione dei risultati degli esami come vi comportate? (...il decreto 81 non prevede l'esistenza di "giudizi in sospeso"...)

Grazie in anticipo :-)

Prendo al volo il consiglio di Franco Cangiani:
torniamo alla discussione iniziale: in quante situazioni l'rx torace è stato determinante ai fini della formulazione del giudizio d'idoneità?
In poche parole: in quali situazioni ha determinato la vostra decisione, per esempio, in termini di non idoneità? e per quale mansione specifica?
Buon fine settimana a tutti.

trinacria

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Messina

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• In dolce attesa degli accertamenti prescritto
• (02/04/2015 13:54)

Buongiorno,
riprendendo una vecchia discussione: sinteticamente, se trascorre molto tempo in attesa di accertamenti prescritti, come vi comportate:
1) non formulate alcun giudizio;
2) formulate un giudizio di non idoneità temporanea, in attesa di
acquisire gli accertamenti prescritti;
3) formulate un giudizio d'idoneità, in attesa di acquisire gli
accertamenti prescritti.
Non esprimo il mio orientamento per nn influenzare alcuno e ringrazio anticipatamente pe eventuali contributi in merito.
Ad maiora ed auguri di buona Pasqua a tutti.

saferr

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• (06/04/2015 12:27)

io faccio come Giannini